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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 15/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 16/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R -, Beschluss des 6. Senats vom 29.8.2011 - B 6 KA 18/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 8. März 2012

Terminvorschau Nr. 15/12

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 21. März 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal I über sechs Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

1) 9.30 Uhr - B 6 KA 17/11 R - Gemeinschaftspraxis Dres. H. ./. Beschwerdeausschuss
Rheinland-Pfalz
6 Beigeladene

Im Streit sind Heilmittelregresse für die Quartale I/2002 bis IV/2003.

Die Klägerin ist eine an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), in der eine Ärztin für Allgemeinmedizin und ein Praktischer Arzt mit der Gebietsarztanerkennung für Chirurgie tätig sind. Der Prüfungsausschuss setzte nach Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung Heilmittelregresse bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie fest, soweit der gewichtete allgemeinärztliche Fachgruppendurchschnitt um mehr als 80 % überschritten wurde. Die von der Klägerin hiergegen erhobenen Widersprüche waren nur insoweit erfolgreich, als der beklagte Beschwerdeausschuss die Verordnungskosten in zwei bzw drei Fällen je Quartal wegen der Annahme einer insoweit bestehenden Praxisbesonderheit außer Betracht ließ und den Regress auf eine Überschreitung des gewichteten Fachgruppendurchschnitts um mehr als 100 % beschränkte; im Übrigen wies er die Widersprüche zurück.

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, ein behandlungsaufwändigeres Patientenklientel sei nicht erkennbar. Auch die unterdurchschnittliche Fallzahl der Klägerin ändere nichts an der statistischen Vergleichbarkeit, zumal dies vielfältige Gründe haben könne. Ihr erst im Gerichtsverfahren erhobener Einwand, die von den Ärzten bzw ihren Mitarbeitern selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen hätten keine Berücksichtigung gefunden, sei verspätet.

Hiergegen wenden sich die Klägerin sowie die zu 1. beigeladene KÄV mit ihren Revisionen.

SG Mainz - S 11 KA 516/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 63/09 -


2) 9.30 Uhr - B 6 KA 18/11 R - Dr. S. ./. Beschwerdeausschuss Rheinland-Pfalz
6 Beigeladene

Der Streit betrifft in diesem Verfahren ebenfalls Regresse wegen überdurchschnittlicher Verordnungskosten bei Heilmitteln.

Der seit 1997 vertragsärztlich tätige Kläger, ein Orthopäde, lag in den Jahren 2000 bis 2002 mit seinem durch Verordnungen veranlassten Heilmittelaufwand (physikalisch-medizinische Leistungen) um Werte zwischen 128 % und 177 % über dem Durchschnitt der Fachgruppe. Der zunächst vom Prüfungsausschuss festgesetzte und vom beklagten Beschwerdeausschuss ermäßigte Regress lautete auf einen Betrag von ca 57 000 Euro; dabei wurden dem Kläger Restüberschreitungen von 140 % (Quartale II/2000 bis IV/2001) bzw von 100 % (Quartale I bis IV/2002) belassen.

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Heranziehung der Fachgruppe der Orthopäden als Vergleichsgruppe sei nicht zu beanstanden. Die unterdurchschnittlichen Fallzahlen der Praxis des Klägers hätten der Durchführung einer Vergleichsprüfung nicht entgegengestanden. Der Gesichtspunkt unterdurchschnittlichen Aufwands bei den in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen habe auch nicht zur Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe genötigt. Die insoweit anzuerkennenden Einsparungen seien im Wege großzügiger Schätzung durch Zubilligung hoher Restüberschreitungen (140 % bzw 100 %) berücksichtigt worden. Der Einwand des Klägers, er habe in jedem Einzelfall die Frequenzvorgaben der Heilmittel-Richtlinien eingehalten, schütze ihn nicht vor dem Vorhalt, in der Gesamtsumme aller Patienten zu viele Verordnungen - nämlich bei zu vielen Patienten - getätigt zu haben.

Hiergegen wenden sich der Kläger und die zu 1. beigeladene KÄV mit ihren Revisionen.

SG Mainz - S 11 KA 435/04 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 24/09 -


3) 10.30 Uhr - B 6 KA 22/11 R - MVZ GmbH ./. Berufungsausschuss Berlin
12 Beigeladene

Umstritten ist die Entziehung der Zulassung für ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ).

Die Abrechnung der Klägerin (Rechtsträger eines MVZ) für das Quartal IV/2008 wies mehr als 1000 Leistungsansätze unter Angabe nicht existenter Arztnummern sowie außerdem Leistungen von Ärzten auf, die entweder zu keinem Zeitpunkt bei ihr angestellt waren oder deren Anstellungsgenehmigung erst zu einem späteren Zeitpunkt (1.1.2009) Wirkung entfaltete. In diesem Quartal war ferner ein Arzt - der zu 9. beigeladene Dr. K. - wiederholt als Vertreter tätig, ohne dass die Klägerin der KÄV die Vertretungstätigkeit angezeigt hatte.

Der Zulassungsausschuss entzog dem MVZ die Zulassung. Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Im Urteil des LSG ist ausgeführt, die Klägerin habe ihre Pflichten zur peinlich genauen Leistungsabrechnung und zur persönlichen Leistungserbringung verletzt. Pflichtverletzungen im MVZ, jedenfalls soweit sie die Abrechnung beträfen, seien dem MVZ als solchem zuzurechnen und anzulasten. Die begangenen Pflichtverletzungen seien als gröblich anzusehen. Ausreichend fundierte entlastende Umstände seien nicht gegeben. Weder sei es der Klägerin gelungen, festzustellen, welche Personen welche Fehler verursacht hätten, noch lasse sie eine ernstlich kritische Einschätzung ihrer Pflichtverletzungen erkennen; auch seien ihre Angaben teilweise widersprüchlich und nicht glaubhaft. Der Entziehung der Zulassung stehe ferner nicht entgegen, dass weitere Unregelmäßigkeiten weder in früheren noch in nachfolgenden Quartalen aufgetreten seien. Dieser Umstand genüge auch nicht für die Annahme eines sog Wohlverhaltens. Schließlich sei auch nicht unter Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten auf andere Möglichkeiten - wie zB sachlich-rechnerische Richtigstellungen, den Widerruf von Anstellungsgenehmigungen oder die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen - zu verweisen.

Mit ihrer Revision wendet sich die Klägerin gegen dieses Urteil.

SG Berlin - S 22 KA 605/09 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 62/10 -


4) 11.45 Uhr - B 6 KA 15/11 R - MVZ R. ./. Berufungsausschuss Bayern
6 Beigeladene

Zwischen dem klagenden MVZ und dem beklagten Berufungsausschuss ist umstritten, wie die Leistungsbegrenzung für ein MVZ zu berechnen ist, dem im Rahmen eines sog Job-Sharing-Modells die Anstellung eines weiteren Arztes genehmigt wird.

Das klagende MVZ wurde im März 2006 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, nachdem der Chirurg Dr. P. und der fachärztlich tätige Internist Dr. G. ihre Zulassungen eingebracht hatten. Die Anstellung des Chirurgen Dr. R. wurde vom Zulassungsausschuss wegen der für den betroffenen Planungsbereich geltenden Zulassungsbeschränkungen nur mit der Maßgabe genehmigt, dass der Kläger seinen Leistungsumfang nicht wesentlich überschreiten darf (sog Job-Sharing-Zulassung). Nachdem der Kläger sich zunächst gegen jede Leistungsbeschränkung gewandt hatte, weil in der Person Dr. R. die Voraussetzungen einer Sonderbedarfszulassung erfüllt seien, hat er sich im Klageverfahren darauf beschränkt, die vom Beklagten vorgenommene Begrenzung des Leistungsvolumens des MVZ für die Zeit nach der Anstellung von Dr. R. anzugreifen. Dies dürfe nicht - wie vom Beklagten praktiziert - nach den vom MVZ insgesamt abgerechneten Punkten, sondern nur nach den auf die chirurgischen Leistungen von Dr. P. entfallenden Punkte berechnet werden. Andernfalls sei auch eine Steigerung des Umfangs zB der internistischen Leistungen im MVZ begrenzt, die von der Anstellung des Chirurgen Dr. R. nicht betroffen seien.

Während der Kläger vor dem SG Erfolg hatte, hat das LSG auf die Berufung der beigeladenen KÄV die Klage abgewiesen. Das für die Leistungsbeschränkung maßgebliche Punktzahlvolumen könne bei einem MVZ nur durch die Summe aller dort abgerechneten Leistungen beschrieben werden. Eine Differenzierung nach Ärzten und/oder Fachgebieten sei wegen der einheitlichen Leistungserbringung und Leistungsabrechnung des MVZ nicht möglich. Das zulässige Überschreitungsvolumen werde hingegen auf das Fachgebiet des neu anzustellenden Arztes bezogen: nach der Anstellung des Dr. R. habe der Kläger das bisherige Punktzahlvolumen des MVZ um 3 % des durchschnittlichen Umsatzes der Gruppe der Chirurgen steigern dürfen. Das habe der Beklagte richtig berechnet.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, nicht nur der Überschreitungsbetrag, sondern auch der Ausgangswert dürfe bei einem MVZ wie bei einer fachgebietsübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft nur auf das Fachgebiet bezogen werden, in dem der unter den Bedingungen des Job-Sharing angestellte Arzt tätig werde. Andernfalls behindere die Anstellung eines Arztes im Fachgebiet A die Entwicklung des MVZ auch in dem von der Arztanstellung nicht betroffenen Fachgebiet B. Das sei nicht gewollt und auch zur Umsetzung der Vorgaben der Bedarfsplanung nicht geboten.

SG Nürnberg - S 6 KA 24/06 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 15/08 -


5) 13.00 Uhr - B 6 KA 21/11 R - 7 Krankenkassen und KÄV Hessen ./. Landesschiedsamt Hessen
10 Beigeladene

Die Beteiligten streiten über verschiedene Punkte einer Festsetzung des Landesschiedsamts betreffend den Honorarvertrag für das Jahr 2009.

Die klagenden Krankenkassen wenden sich dagegen, dass das Schiedsamt für belegärztliche Leistungen sowie für Leistungen des ambulanten Operierens eine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vorgesehen hat. Sie bemängeln ferner, dass für bestimmte extrabudgetär zu vergütende Leistungen ein Zuschlag auf den Orientierungspunktwert festgesetzt worden ist. Solche Zuschläge seien nur zulässig, soweit der Bewertungsausschuss Indikatoren für regionale Besonderheiten festlege, was er für das Jahr 2009 ausdrücklich nicht getan habe. Die ebenfalls klagende KÄV beanstandet, dass das Schiedsamt im Anschluss an einen entsprechenden Beschluss des Bewertungsausschusses eine Honorarverteilungsquote für Hessen in Höhe von 0,9040 festgesetzt hat.

Das LSG hat die Klagen abgewiesen. Das Schiedsamt habe in keinem Punkt seinen Gestaltungsspielraum überschritten. Zu- oder Abschläge zu den Orientierungspunktwerten dürften nicht nur wegen regionaler Besonderheiten festgesetzt werden. Die "Ausdeckelung" belegärztlicher Leistungen und Leistungen des ambulanten Operierens sei im Hinblick auf ihre besondere Förderungswürdigkeit nicht zu beanstanden. Der verbindlichen Vorgabe der Honorarverteilungsquote durch den Bewertungsausschuss habe sich das Schiedsamt nicht verschließen können.

Mit ihren Revisionen verfolgen alle Kläger ihr Begehren weiter.

Hessisches LSG - L 4 KA 14/09 KL -


6) 14.15 Uhr - B 6 KA 16/11 R - 5 Druckkammerzentren ./. Gemeinsamer Bundesausschuss
4 Beigeladene

Im Streit steht das Begehren, die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als anerkannte Behandlungsmethode für die Indikation "akutes Knalltrauma" und "Hörsturz mit/ohne Tinnitus" in die Anlage I der "Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung" aufzunehmen.

Die Klägerinnen betreiben Druckkammerzentren. Bei der HBO handelt es sich um eine ärztliche Behandlungsmethode, die auf Grund der Kosten und des räumlichen Ausmaßes der dafür benötigten Gerätschaften in der Regel nicht in einer Arztpraxis, sondern auf Überweisung von Fachärzten ambulant in Druckkammerzentren angewandt wird. Die Klägerinnen wenden sich gegen den Beschluss des beklagten Gemeinsamen Bundesausschusses (als Rechtsnachfolger des früheren Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen), mit dem dieser entschieden hatte, die HBO nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen. Klage und Berufung der Klägerinnen sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Klage sei bereits unzulässig, weil die Klägerinnen mangels Betroffenheit in eigenen rechtlichen Belangen nicht klagebefugt seien; im Übrigen sei sie auch unbegründet.

Mit ihrer Revision verfolgen die Klägerinnen ihr Begehren weiter.

SG Köln - S 19 KA 23/04 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 (10) KA 14/07 -