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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 25/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 29/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 2/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 10/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 14. Dezember 2016

Terminbericht Nr. 50/16
(zur Terminvorschau Nr. 50/16)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 13. Dezember 2016.

 

1)     Der Senat hat die Revision der klagenden Berufsgenossenschaft zurückgewiesen. Ihr steht kein Erstattungsanspruch zu. Sie erbrachte bis 28.12.2009 als zuständiger Leistungsträger dem Versicherten stationäre Krankenhausbehandlung und Heilmittel. Insoweit haben nach den Feststellungen des LSG entschädigungspflichtige Arbeitsunfallfolgen vorgelegen, die auch die Zahlung von Verletztengeld und die Übernahme von Sozialversicherungsbeiträgen rechtfertigten. Die Leistungsablehnung der Klägerin ist unbeachtlich. Die Klägerin ist als vorleistender Träger hinsichtlich ihrer eigenen, gegenüber dem Versicherten nachträglich erlassenen Leistungsablehnung nicht vergleichbar schutzwürdig wie ein auf Erstattung in Anspruch genommener vorrangiger oder zuständiger Leistungsträger hinsichtlich seiner Entscheidung über die Leistung. Die Klägerin verursachte mit ihrer ursprünglichen Bewilligung und späteren Ablehnung den Erstattungsstreit. Wäre ihre spätere Ablehnung zu beachten, schränkte dies den Rechtsschutz des in Anspruch genommenen Trägers unangemessen ein und wäre missbrauchsanfällig.
 
SG Mannheim                    - S 2 KR 1228/11 -
LSG Baden-Württemberg   - L 11 KR 1601/14 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 29/15 R -
 
 
2)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Der klagenden Unfallkasse steht aus den im Fall 1 bezeichneten Gründen nicht schon deswegen ein Erstattungsanspruch als unzuständiger Leistungsträger zu, weil sie gegenüber der Versicherten einen Anspruch auf Heilbehandlung nach dem 9.3.2006 und auf Verletztengeld nebst Beitragstragung nach dem 20.3.2006 verneinte. Das LSG hat - ausgehend von seiner Rechtsauffassung folgerichtig - keine Feststellungen dazu getroffen, welcher Träger nach materiellem Recht für diese ab 10. und 21.3.2006 erbrachten Sozialleistungen zuständig ist. Es wird dies nun nachzuholen und auch der Höhe nach über den Erstattungsanspruch zu entscheiden  haben.
 
SG Dresden                       - S 5 U 63/10 -
Sächsisches LSG              - L 2 U 126/12 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 25/16 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Versicherte haben in der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung durch nicht approbierte, nur als Heilpraktiker zugelassene Diplom-Psychologen. Zwingende Mindestvoraussetzung eines Anspruchs auf Behandlung durch einen nichtärztlichen Psychotherapeuten ist dessen Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz. Das auf einen behaupteten Systemmangel gestützte Kostenerstattungs- und Kostenübernahmebegehren der Klägerin für die Behandlung bei einer nicht approbierten Diplom-Psychologin musste deshalb erfolglos bleiben.
 
SG Braunschweig              - S 31 KR 43/14 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 209/15 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 4/16 R -
 
 
4)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Klageabweisung erfolgreich gewesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf IVIG. Das Arzneimittel ist nicht für die Erkrankung der Klägerin zugelassen. Für einen Off‑Label‑Use fehlt der erforderliche Wirksamkeitsnachweis. Die Klägerin leidet nicht an einer lebensbedrohlichen, einer regelmäßig tödlich verlaufenden oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, die Ansprüche auf eine grundrechtsorientierte Leistungsauslegung eröffnet. Ein Seltenheitsfall liegt ebenfalls nicht vor. Die Klägerin kann die IVIG-Therapie auch nicht als neue Behandlungsmethode beanspruchen. Denn die Therapie ist im Rechtssinne keine neue Behandlungsmethode, sondern betrifft lediglich den zulassungsfremden Einsatz eines Arzneimittels. Ein Anspruch der Klägerin auf IVIG besteht schließlich auch nicht im Rahmen einer teilstationären Krankenhausbehandlung. Für die Arzneimittelversorgung gelten im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe. Im Übrigen ist teilstationäre Behandlung gegenüber der ambulanten Versorgung nachrangig. Die Infusionsbehandlung mit Immunglobulinen erfolgte bei der Klägerin vertragsärztlich in der Institutsambulanz, stationäre Behandlung war nicht erforderlich.
 
SG Mannheim                    - S 4 KR 1565/10 -
        LSG Baden-Württemberg   - L 11 KR 1116/12 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 1/16 R -
 
 
5)     Der Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Er kann keine Fahrkosten für die ambulanten Kontrolluntersuchungen in Halle beanspruchen. Er ist kein Ausnahmefall (§ 60 Abs 1 S 3 SGB V), da die Untersuchungen nicht in einer "hohen Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum" erfolgen. Sie finden zu selten statt, um mit den in der Krankentransport-Richtlinie genannten anderen Behandlungsformen - Dialyse, Strahlen- oder Chemotherapie - von ihrem zeitlichen Ausmaß her wertungsmäßig vergleichbar zu sein. Die ambulanten Untersuchungen ersetzten auch keine Krankenhausbehandlung des Klägers (§ 60 Abs 2 S 1 Nr 4 SGB V). Krankenhausbehandlung war nämlich aus medizinischen Gründen nicht erforderlich.
 
SG Magdeburg                  - S 13 KR 620/11 WA -
LSG Sachsen-Anhalt          - L 6 KR 31/13 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 2/16 R -
 
 
6)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse die Klage abgewiesen. Die Beklagte lehnte es zu Recht ab, den "austherapierten" Versicherten, den verstorbenen Ehemann der Klägerin, mit dem Fertigarzneimittel Avastin zur Behandlung seines rezidivierenden Glioblastoms, einer regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit, zu versorgen. Der Versicherte konnte dies mangels indikationsgerechter Zulassung weder nach allgemeinen Grundsätzen noch wegen fehlender Studien der Phase III nach denen des Off-Lable-Use beanspruchen. Ein Anspruch nach Maßgabe der gesetzlich geregelten grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts (§ 2 Abs 1a SGB V) scheitert an der Unvereinbarkeit mit Wertungen des Arzneimittelrechts. Der Hersteller verfolgte seinen Antrag auf Zulassung von Avastin zur Behandlung des rezidivierenden Glioblastoms im zwingend bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) durchzuführenden zentralisierten Verfahren nach deren ablehnender Begutachtung nicht weiter. Dies entspricht wertungsmäßig einer Ablehnung der Zulassung, um die Gesundheit der Patienten zu schützen. Solche institutionellen Sicherungen dürfen nicht durch eine vermeintlich großzügige richterrechtliche Zuerkennung von Ansprüchen systematisch unterlaufen werden, um für die betroffenen Versicherten inakzeptable unkalkulierbare Risiken von Gesundheitsschäden zu vermeiden.
 
SG Bayreuth                      - S 8 KR 309/13 -
Bayerisches LSG               - L 5 KR 153/14 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 10/16 R -