Kassel, den 23. November 2017

Terminvorschau Nr. 55/17

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 30. November 2017 im Jacob-Grimm-Saal über drei Revisionen aus den Bereichen des Leistungsrechts und des nichtärztlichen Leistungserbringungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie aus der sozialen Pflegeversicherung nach mündlicher Verhandlung zu entscheiden.

1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 3/16 R -         S. Reha-Technik GmbH  ./.  GKV-Spitzenverband
       
Die klagende GmbH stellt ua das "Speedy Duo 2" her, ein Handbike, das als Einhängefahrrad vor den Rollstuhl gespannt und vom Rollstuhlfahrer mit einer Handkurbel manuell angetrieben wird. Ein Elektromotor, der in der einen Ausführung Geschwindigkeiten von 10 km/h, in der anderen von 14 km/h unterstützt, kann zugeschaltet werden. Die Klägerin begehrt von dem beklagten Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Aufnahme des "Speedy Duo 2" in beiden Ausführungen in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV). Die Rechtsvorgänger des Beklagten lehnten dies ab, weil Radfahren für Erwachsene nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehöre und die Klägerin nicht nachgewiesen habe, dass das "Speedy Duo 2" für Kinder bestimmt und geeignet sei. Vor dem SG war die Klägerin mit ihrem Begehren erfolgreich, da eine Fahrrad-Rollstuhl-Kombination, die eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität ermögliche, als Alternative zum Elektrorollstuhl in Betracht komme, wenn die Bewegungsfreiheit mit einem Greifreifenrollstuhl nicht hinreichend sichergestellt sei. Das Berufungsgericht hat dieses Urteil geändert und die Klage mit der Begründung abgewiesen, mit dem Charakter und der Funktion des HMV als Auslegungs- und Orientierungshilfe sei es nicht zu vereinbaren, das "Speedy Duo 2", das in generalisierter Betrachtungsweise die Leistungspflicht der GKV überschreite, im HMV aufzuführen. Denn dies vermittele den Eindruck, es handele sich um ein Hilfsmittel, das regelmäßig von der Leistungspflicht der GKV umfasst sei.
 
Mit der Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 139 Abs 1 S 2 iVm Abs 4 SGB V. Das speziell für die Bedürfnisse von Rollstuhlfahrern konzipierte "Speedy Duo 2" sei geeignet, einem auf die Nutzung eines Rollstuhls angewiesenen Versicherten den sog Nahbereich zu erschließen und diene damit der Befriedigung von Grundbedürfnissen.
 
SG Detmold                               - S 3 KR 89/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen           - L 1 KR 61/11 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 3 P 5/16 R -         M.  ./.  Pflegekasse bei der AOK Baden-Württemberg
 
Die Klägerin ist Witwe des 1962 geborenen, während des Berufungsverfahrens Ende Februar 2016 verstorbenen Versicherten L. M., mit dem sie in einem gemeinsamen Haushalt lebte. Der Versicherte, der an amyotropher Lateralsklerose litt, war seit 2001 ununterbrochen bei der G.-Versicherung privat kranken- und pflegeversichert. Er kündigte diese Versicherung unter Hinweis darauf, dass seit 1.1.2013 bei der beklagten Pflegekasse eine Familienversicherung über die Klägerin bestehe. Nachdem die G. das Ende der privaten Pflegeversicherung (PV) zum 30.4.2013 bestätigt hatte, führte die Beklagte die PV ab 1.5.2013 durch und gewährte dem Versicherten schließlich vom 1.5.2015 an Leistungen der Pflegestufe III bis zu seinem Tod.
 
Zu einem bereits im Mai 2013 an die Beklagte gerichteten Antrag des Versicherten auf Gewährung von Pflegeleistungen teilte ihm diese im Juni 2003 mit, er verfüge noch nicht über Vorversicherungszeiten von insgesamt zwei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre; er könne daher - so ihre Auffassung zuletzt - frühestens ab 1.5.2015 Leistungen aus der sozialen PV erhalten. Der Widerspruch, der sich darauf stützte, die bei der G. zurückgelegte Versicherungszeit gemäß § 33 Abs 3 SGB XI auf die Vorversicherungszeit in der sozialen PV anzurechnen, blieb erfolglos.
 
Das SG hat der auf "Leistungen der PV ab 1.5.2013" gerichteten Klage stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide zur Leistungsgewährung verurteilt; die private PV des Versicherten bei der G. müsse nämlich bei der Ermittlung der Vorversicherungszeit nach § 33 Abs 3 iVm § 27 SGB XI mit berücksichtigt werden. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG den Gerichtsbescheid des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Voraussetzungen für eine Anrechnung der in der privaten PV zurückgelegten Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit in der sozialen PV hätten bei dem Versicherten nicht vorgelegen. Er sei aus der privaten PV nicht - wie nach § 33 Abs 3 SGB XI erforderlich - ausgeschieden "wegen des Eintritts von Versicherungspflicht" in der sozialen PV, sondern habe seine Mitgliedschaft selbst gekündigt und so den Eintritt der Familienversicherung bei der Beklagten herbeigeführt. Das Gesetz sei bewusst restriktiv gefasst. Bei Eingreifen einer Familienversicherung fehle es an anzugleichenden Nachteilen; denn der Versicherte könne dann wählen zwischen einer beitragsfreien Familienversicherung mit zweijähriger Wartezeit ohne Leistungsanspruch oder dem Status als Versicherungspflichtiger, der allerdings grundsätzlich sogleich zur Beitragspflicht führe.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin als Sonderrechtsnachfolgerin des Versicherten die Verletzung des § 33 Abs 3 SGB XI. Da der bei Eintritt in die soziale PV bereits schwer pflegebedürftige Versicherte kein Einkommen mehr habe erzielen können, habe er den Versicherungsschutz in der privaten PV unfreiwillig nicht mehr aufrecht erhalten können.
 
SG Heilbronn                             - S 8 P 101/15 -
LSG Baden-Württemberg           - L 4 P 949/16 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 3 KR 11/16 R -     E.  ./.  AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin ist die Tochter, Betreuerin und Rechtsnachfolgerin des am 6.10.2012 verstorbenen und bei der beklagten Krankenkasse Versicherten. Dieser wurde wegen eines akuten Hinterwandinfarkts mit nachfolgendem Hirnschaden und apallischem Syndrom stationär behandelt und anschließend vom 4.9.2012 bis zum Tag seines Ablebens aufgrund ärztlicher Verordnung rund um die Uhr ("24 h-Intensiv/Krankenpflege") von einem ambulanten Pflegedienst versorgt. Die Klägerin hatte dazu für ihn eines von zwei Zimmern eines Appartements in einer Seniorenresidenz angemietet; im anderen Zimmer wurde ein weiterer intensivpflegebedürftiger Patient versorgt. Die Beklagte lehnte den Antrag auf Gewährung häuslicher Krankenpflege ab, weil kein eigenständiger Haushalt des Versicherten vorliege. Der ambulante Pflegedienst rechnete Vergütungen für seit 4.9.2012 erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Höhe von insgesamt 20 910,59 Euro ab.
 
Das SG hat die auf Freistellung von den Kosten der häuslichen Krankenpflege gerichtete Klage abgewiesen. Der Versicherte sei nicht an einem "geeigneten Ort" iS von § 37 Abs 2 SGB V gepflegt worden. Er habe im sog Service-Wohnen gelebt, das mit der Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung vergleichbar sei. Es sei damit letztlich nur ein "künstlicher Haushalt" geschaffen worden, um die behördliche Aufsicht über vollstationäre Pflegeeinrichtungen zu umgehen.
 
Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das SG-Urteil und den Bescheid der Beklagten aufgehoben sowie die Beklagte antragsgemäß zur Kostenfreistellung verurteilt. Der Sachleistungsanspruch des Versicherten setze nach § 37 Abs 2 S 1 SGB V iVm der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung häuslicher Krankenpflege in der vertragsärztlichen Versorgung (HKP-RL) kein Mindestmaß an eigenem Haushalt voraus. Das Zimmer in der Seniorenresidenz sei ein geeigneter Ort und kein "verdecktes Pflegeheim" gewesen. Das Service-Wohnen widerspreche nicht dem maßgeblichen Landesrecht über Wohnformen und Teilhabe.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 37 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 1 Abs 2 HKP-RL; Grundsätze der Vertragsauslegung, §§ 133, 157, 242 BGB) und der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG). Das LSG habe die bestehende gesellschaftsrechtliche Verflechtung und strukturelle Abhängigkeit zwischen der Vermieterin der Wohnung und dem ambulanten Pflegedienst sowie die geschaffene unzulässige Umgehungskonstruktion (= stationäre Pflegeeinrichtung ohne Zulassung; künstliche Aufspaltung von Vermietung und Pflege) außer Acht gelassen und die örtlichen Gegebenheiten nicht hinreichend aufgeklärt. Darüber hinaus sei ein Vergütungsanspruch bereits seit 1.1.2016 verjährt.
 
SG Koblenz                                - S 5 KR 11/13 -
LSG Rheinland-Pfalz                  - L 5 KR 5/15 -
 
 
4)     - B 3 KR 2/16 R -                       Kaufmännische Krankenkasse  ./.  1. R. GmbH i.L., 2. D.
 
In dieser das Leistungserbringungsrecht betreffenden Sache, die die Rückzahlung von Vergütung und Schadensersatzansprüche bei der Versorgung mit Kompressionsstrümpfen zum Gegenstand hatte, hat der Senat im Vorfeld des Verhandlungstermins rechtliche Hinweise gegeben. Daraufhin hat die Klägerin ihre Revision gegen den Beklagten zu 2. zurückgenommen, im Übrigen haben die Beteiligten übereinstimmend die Erledigung in der Hauptsache erklärt. Der Termin ist deshalb aufgehoben worden. Der Senat wird über die Kosten des Rechtsstreits ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss entscheiden.
 
SG Nürnberg                             - S 11 KR 465/04 -
Bayerisches LSG                       - L 5 KR 383/11 -