Kassel, den 21. Juni 2018

Terminvorschau Nr. 29/18

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 27. Juni 2018 im Elisabeth-Selbert-Saal in drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragszahnärzte, in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts und in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts mündlich zu verhandeln.

1) bis 3)
        9.30 Uhr  - B 6 KA 38/17 R, B 6 KA 39/17 R, B 6 KA 40/17 R -
        C.S. ./. KZÄV Rheinland-Pfalz, 1 Beigeladener
 
In diesen drei Verfahren geht es um die Wirksamkeit einer Vorschrift in der Abrechnungsordnung der beklagten KZÄV. Dort ist in § 8 Satz 2 seit dem Jahr 2005 bestimmt, dass die Abtretung von Honoraransprüchen eines Zahnarztes gegen die KZÄV nur wirksam wird, wenn sie der KZÄV schriftlich angezeigt wird und ein Kreditinstitut Zessionar ist. SG und LSG haben diese Regelung für rechtmäßig gehalten; das greifen der klagende Zahnarzt und dessen beigeladener Vater, an den die Honoraransprüche abgetreten worden sind, mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision an. In den Verfahren B 6 KA 39/17 R und B 6 KA 40/17 R ist zusätzlich umstritten, ob die Beklagte eine Sondergebühr erheben darf, wenn sie sich im Zuge der Auszahlung vertragszahnärztlichen Honorars mit Pfändungs- und Einziehungsverfügungen, Abtretungen oder einem noch nicht beendeten Insolvenzverfahren auseinandersetzen muss.
 
Der klagende Zahnarzt hatte 1992 alle Forderungen gegen die Beklagte an seine frühere Ehefrau abgetreten. Diese hatte nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Klägers im Jahr 2008 die Forderungen an den beigeladenen Vater des Klägers abgetreten, der dem Kläger Kredite in größerem Umfang gewährt hatte. Nachdem Streit über die Wirksamkeit einzelner Abtretungen entstanden war, hat der Kläger im Juni 2011 erneut seine Honorarforderungen gegen die Beklagte an den Beigeladenen abgetreten; zuvor hatte die Gläubigerversammlung das Vermögen des Klägers aus selbständiger Tätigkeit als Zahnarzt freigegeben.
 
Im Verfahren B 6 KA 38/17 R ist die Verpflichtung der Beklagten umstritten, ab dem Quartal III/2013 die Globalabtretung der Forderungen an den Beigeladenen zu beachten. Die auf Feststellung dieser Verpflichtung gerichtete Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, die Abtretungen aus den Jahren 2008 und 2011 seien wegen des Abtretungsausschlusses in der Abrechnungsordnung der Beklagten unwirksam.
 
Im Verfahren B 6 KA 39/17 R sind Absetzungen von der Honorarforderung des Klägers umstritten, die die Beklagte im Quartal III/2012 zu Gunsten von titulierten Ansprüchen des Finanzamtes und einer Krankenkasse vorgenommen hat, ohne die Globalzession zu beachten. Zusätzlich wenden sich der Kläger und - im Revisionsverfahren - auch der Beigeladene gegen die von der Beklagten festgesetzte Sondergebühr wegen der erforderlichen Umsetzung von Abtretungen und Pfändungen und wegen des noch nicht beendeten Insolvenzverfahrens in diesem Quartal.
 
Das Verfahren B 6 KA 40/17 R betrifft Absetzungen zu Gunsten des Finanzamtes und eine Sondergebühr im Quartal II/2012.
 
In den beiden zuletzt genannten Verfahren hatten Klage und Berufung keinen Erfolg. Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision machen der Kläger und der Beigeladene geltend, die Beklagte hätte die Abtretungen vorrangig vor der Bedienung der Pfändungs- und Überweisungsbeschlüsse bzw -verfügungen zu Gunsten der Finanzverwaltung und der Krankenkasse berücksichtigen müssen und sei nicht berechtigt, eine Sondergebühr für die Berücksichtigung von Abtretungen, Pfändungen oder des noch nicht beendeten Insolvenzverfahrens festzusetzen.
 
Sozialgericht Mainz - S 16 KA 270/13
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KA 8/15
 
Sozialgericht Mainz - S 16 KA 156/13
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KA 11/15
 
Sozialgericht Mainz - S 16 KA 93/13
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KA 24/15
 
 
4)     11.15 Uhr  - B 6 KA 27/17 R -       BARMER, TKK, DAK-Gesundheit, KKH, HEK, hkk  ./.
                                                 KZÄV Schleswig-Holstein
 
Die klagenden Ersatzkassen begehren von der beklagten KZÄV für den Zeitraum ab 2009 die Übermittlung der zahnarzt- und versichertenbezogenen Abrechnungsdaten je Behandlungsfall insbesondere für konservierend-chirurgische Leistungen.
 
Die Beklagte verweigerte die Übermittlung mit der Begründung, dass diese Daten für die Abrechnung der Vergütung durch die Klägerinnen nicht erforderlich seien. Seit 1999 sei für diese Leistungen mit den Klägerinnen - anderes als in den meisten anderen KZÄV-Bezirken - eine Vergütung nach Kopfpauschalen vereinbart; die im einzelnen Behandlungsfall tatsächlich erbrachten Leistungen seien hierfür ohne Bedeutung. In einer Protokollnotiz zu dem als Anlage zum Bundesmantelvertrag (Ersatzkassenvertrag Zahnärzte) vereinbarten "Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung" (DTA-Vertrag) sei vorgesehen, dass Abweichendes über Art und Umfang der Datenübermittlung vereinbart werden könne, soweit die Gesamtvertragspartner für die Gesamtvergütung andere Vergütungsregelungen als die Einzelleistungsvergütung zugrunde legten. Solange eine solche vom DTA-Vertrag abweichende Vereinbarung für Schleswig-Holstein nicht getroffen sei, könnten die Klägerinnen die Übermittlung der Daten nach § 295 Abs 2 SGB V nicht verlangen. Da das Landesschiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung am 24.8.2010 in einem Beschluss bestandskräftig festgestellt habe, dass entsprechende Regelungen schiedsfähig seien, müssten die Klägerinnen nach dem Scheitern weiterer Verhandlungen im Jahr 2011 zunächst erneut ein Schiedsverfahren einleiten.
 
Auf die im Juli 2010 erhobene Klage hat das SG die Beklagte verurteilt, die in § 295 Abs 2 SGB V bzw § 8 Abs 1 DTA-Vertrag bezeichneten Daten ab 2009 an die jeweiligen Klägerinnen zu übermitteln. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das Rechtsschutzbedürfnis für die Leistungsklage sei für die Klägerinnen aufgrund der Möglichkeit der Durchführung eines weiteren Schiedsverfahrens nicht entfallen; zur Wahrnehmung dieser Möglichkeit bestehe keine prozessual wirksame Verpflichtung. Die Voraussetzungen des § 295 Abs 2 SGB V seien erfüllt. Die dort genannte Zweckbindung "für die Abrechnung der Vergütung" sei weit zu verstehen und umfasse auch die Überprüfung der Abrechnungen gemäß §§ 106, 106a SGB V. Die Verpflichtung der Beklagten zur Datenübermittlung sei auch nicht aufgrund der Protokollnotiz zum DTA-Vertrag eingeschränkt; bis zum Abschluss einer anderweitigen Vereinbarung, die lediglich Einzelheiten ausgestalten könne, verbleibe es bei der gesetzlichen Regelung.
 
Die Beklagte macht mit ihrer Revision geltend, die Vorinstanzen hätten die Klage als unzulässig abweisen müssen, weil ihre Aufrechterhaltung nach der Entscheidung des Landesschiedsamts gegen Treu und Glauben verstoße und das Rechtsschutzbedürfnis fehle. Ihre Verurteilung zur Datenübermittlung verletze die Zweckbindung der Daten und sei auch insoweit rechtswidrig, als Daten ab 2009 umfasst seien, die die Klägerinnen gemäß § 304 SGB V und § 12 DTA-Vertag sofort wieder löschen müssten.
 
Sozialgericht Kiel - S 13 KA 213/10
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 4 KA 14/12
 
 
5)     12.15 Uhr  - B 6 KA 60/17 R -       KZÄV Westfalen-Lippe  ./.  AOK NORDWEST
 
In diesem Verfahren besteht Streit darüber, ob die beklagte Krankenkasse berechtigt war, gegenüber einem Anspruch der klagenden KZÄV auf Gesamtvergütung mit einer Gegenforderung aufzurechnen, die darauf gründet, dass die Klägerin das Honorar einzelner Vertragszahnärzte wegen nicht fristgerechter Erbringung der erforderlichen Fortbildungsnachweise kürzte.
 
Die Beklagte machte im Jahr 2012 gegenüber der Klägerin dem Grunde nach Ansprüche geltend, die sich daraus ergeben würden, dass einzelnen Vertragszahnärzten wegen Nichterfüllung ihrer Fortbildungsverpflichtung ab dem Quartal III/2009 das Honorar gekürzt worden sei. Die Klägerin war aber der Ansicht, dass die Krankenkassen deswegen weder Auskunft verlangen noch Ansprüche geltend machen könnten. Daraufhin erklärte die Beklagte gegenüber der Forderung der Klägerin auf Abschlagszahlung für das Quartal IV/2012 die Aufrechnung mit einem ihr zustehenden Anspruch aufgrund von Honorarkürzungen wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht, den sie auf 730 000 Euro schätzte. Nach einer Mitteilung der Klägerin, dass von den insgesamt in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 bei Zahnärzten einbehaltenen Honoraren wegen nicht fristgerecht nachgewiesener Fortbildung (ca 439 000 Euro) auf die Beklagte ein Betrag von ca 103 800 Euro entfalle, beschränkte die Beklagte ihre Aufrechnung auf den genannten Betrag.
 
Während vor dem SG die Klage ohne Erfolg geblieben ist, hat das LSG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin die einbehaltenen 103 800 Euro zu zahlen. Die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung bestehe nicht. Als Grundlage hierfür komme nur ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten hinsichtlich der von ihr voll vergüteten Einzelleistungen in Betracht, die Vertragszahnärzte bei ihren Versicherten unter Verletzung der Fortbildungspflicht in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 erbracht hätten. Derart konkret-individuell ermittelte Erstattungsansprüche habe die Beklagte aber nicht zur Aufrechnung gestellt, sondern lediglich eine nach abstrakten Kriterien ermittelte Gegenforderung geltend gemacht. Ungeachtet dessen hätten Honorarkürzungen wegen Verletzung der Fortbildungspflicht keinen Bezug zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung des Zahnarztes. Dieser erbringe keine "Schlechtleistung", sondern lediglich eine "Leistung in schlechterer Qualität". Hierfür habe der Gesetzgeber in § 95d Abs 3 SGB V zur Verhaltenssteuerung eine disziplinarähnliche Honorarkürzung angeordnet, die ebenso wie disziplinarische Geldbußen nicht an die Krankenkassen weiterzuleiten sei.
 
Die Beklagte macht mit ihrer Revision eine fehlerhafte Anwendung des § 95d Abs 3 SGB V durch das Berufungsgericht geltend. Ein nicht fortbildungswilliger Vertragszahnarzt erwerbe von vornherein nur einen gekürzten Honoraranspruch. Die KZÄV dürfe bei einer vereinbarten Einzelleistungsvergütung der Krankenkasse nur diejenigen Beträge in Rechnung stellen, die zugunsten des Zahnarztes tatsächlich entstanden seien. Die Einordnung der Honorarkürzung als Disziplinarmaßnahme eigener Art sei unzutreffend.
 
Sozialgericht Münster - S 2 KA 33/13
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 21/15
 
 
6)     13.30 Uhr  - B 6 KA 33/17 R -       Dr. G ./. Berufungsausschuss für Ärzte in Thüringen
                                                 8 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten um die Besetzung eines Vertragsarztsitzes für Orthopädie.
 
Der bis dahin für die Arztgruppe der Orthopäden wegen Überversorgung gesperrte Planungsbereich J. wurde im Jahr 2011 insoweit geöffnet, als ein Vertragsarztsitz neu besetzt werden konnte. Auf den ausgeschriebenen Vertragsarztsitz bewarben sich ua der Kläger (Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie) und die Beigeladene zu 8. (Ärztin für Orthopädie). Der Beklagte erteilte dem Kläger mit Bescheid vom 10.8.2011 die Zulassung und ordnete die sofortige Vollziehung an. Daraufhin nahm der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit auf. Später hob das LSG den Bescheid mit der Begründung auf, dass der Beklagte sein Auswahlermessen fehlerhaft ausgeübt und seine Entscheidung nicht nachvollziehbar begründet habe. Die dagegen gerichtete Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers wies der Senat mit einem dem Kläger am 28.7.2014 zugestellten Beschluss zurück. Bei seiner erneuten Entscheidung am 5.11.2014 wählte der Beklagte die Beigeladene zu 8. aus und begründete seine Entscheidung in erster Linie mit deren besserer Eignung. Er ließ die Beigeladene zu 8. ab dem 1.1.2015 zu und verfügte außerdem, dass der Bescheid vom 10.8.2011 über die Zulassung des Klägers zum 31.12.2014 aufgehoben werde. Der Kläger führte seine Praxis bis zu diesem Zeitpunkt weiter fort.
 
Mit seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die Entscheidung des Beklagten, die Beigeladene zu 8. zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, rechtswidrig sei. Insbesondere sei der Beklagte zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Beigeladene zu 8. aufgrund einer höheren Qualifikation im Bereich der konservativen Orthopädie besser geeignet sei. Das SG hat der Klage stattgegeben und den Beklagten verpflichtet, über die Zulassung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Das LSG hat die Berufung des Beklagten zurückgewiesen, dabei allerdings die von dem Beklagten bei der erneuten Bescheidung zu beachtenden Maßgaben aus der Entscheidung des SG teilweise geändert.
 
Dagegen wenden sich sowohl der Kläger als auch der Beklagte mit ihren Revisionen.
 
Der Beklagte macht mit seiner Revision geltend, dass die Vorinstanzen seine Entscheidung vom 5.11.2014, die Beigeladene zu 8. zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, zu Unrecht aufgehoben hätten. Insbesondere habe er sein Ermessen fehlerfrei ausgeübt.
 
Der Kläger hält die Zurückweisung der Berufung durch das LSG im Grundsatz für zutreffend. Allerdings habe das LSG seine Entscheidung mit rechtswidrigen, ihn belastenden Maßgaben für die Neubescheidung verbunden, indem es dem Beklagten aufgegeben habe, seine nach der Zulassungsentscheidung vom 10.8.2011 bis zum 31.12.2014 ausgeübte orthopädische Tätigkeit bei der Neubescheidung außer Betracht zu lassen. Zu beanstanden sei auch die Vorgabe, nach der es im vorliegenden Verfahren nicht darauf ankomme, ob die Beigeladene zu 8. in der Vergangenheit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen habe.
 
Sozialgericht Gotha - S 2 KA 5680/14
Thüringer Landessozialgericht - L 11 KA 928/15
 
 
7)     14.30 Uhr  - B 6 KA 46/17 R -       Dr. Z.  ./.  Zulassungsausschuss für Ärzte Berlin
                                                 7 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrags.
 
Die Klägerin ist Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), die derzeit aus zwei Fachärztinnen für Chirurgie besteht. Bis zu seinem Tod im Mai 2015 gehörte ein weiterer Facharzt für Chirurgie mit vollem Versorgungsauftrag der BAG an. Seine Fallzahlen lagen in den Quartalen I/2012 bis III/2014 zwischen 24 und 132 Fällen bei ca 750 Fällen im Durchschnitt der Arztgruppe. Den im Juli 2015 gestellten Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens lehnte der beklagte Zulassungsausschuss wegen der unzureichenden Teilnahme des Arztes für einen vollen Versorgungsauftrag ab und stimmte lediglich der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens im Umfang eines halben Versorgungsauftrags zu. Die Klage hiergegen hat das SG abgewiesen. Im Hinblick auf den weiteren halben Versorgungsauftrag fehle es an einer fortführungsfähigen Praxis. Es sei nicht auf die BAG als Ganzes, sondern auf den einzelnen Arzt abzustellen. Die BAG sei zwar eine einheitliche Rechtspersönlichkeit, bei der Zulassung und im Nachbesetzungsverfahren komme es aber auf den einzelnen Arzt an.
 
Mit ihrer Sprungrevision macht die Klägerin geltend, es sei maßgeblich, dass ein Praxisnachfolger ohne weiteres an die gemeinsam ausgeübte Tätigkeit anknüpfen könne. Insofern sei der Bestand der BAG entscheidend. Die Fortführung der Praxis sei erforderlich, weil der regionalisierte Versorgungsgrad den durchschnittlichen Versorgungsgrad im Planungsbereich unterschreite. Der Beklagte habe die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens bereits deshalb nicht ablehnen dürfen, weil die Fortführung im Wege der Anstellung durch die BAG erfolgen solle.
 
Sozialgericht Berlin - S 87 KA 946/16