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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 48/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 2/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 43/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 23/16 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 18. Januar 2018

Terminvorschau Nr. 3/18

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 24. Januar 2018 im Elisabeth-Selbert-Saal drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte und zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts mündlich zu verhandeln. 

 

1)     10.30 Uhr - B 6 KA 48/16 R -        Gemeinschaftspraxis Dres. R. ua  ./.  KÄV Baden-Württemberg
 
Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung wegen Überschreitung der im Rahmen des Job-Sharing festgesetzten Punktzahlobergrenzen.
 
Die klagende BAG bestand zunächst aus zwei Kardiologen, Dres R. und Ri. Zum Quartal II/2002 trat die Kardiologin Dr. E. als Job-Sharing-Partnerin des Dr. R. in die Praxis ein. Der Zulassungsausschuss (ZA) setzte für die Praxis quartalsbezogene Gesamtpunktzahlen fest, bei deren Überschreitung eine Honorarkürzung zulässig war. Wegen Überschreitung dieser Punktzahlobergrenzen in den Quartalen II bis IV/2008 forderte die Beklagte von der klagenden BAG Honorar in Höhe von 9 125,83 Euro zurück, wobei Überschreitungen und Unterschreitungen innerhalb der drei genannten Quartale miteinander verrechnet (saldiert) wurden. Das Quartal I/2009 wurde wegen einer Neuordnung der Vergütungsbestimmungen und der deshalb erfolgten Neufestsetzung der Obergrenzen durch den ZA ab 2009 nicht in die Saldierung einbezogen.
 
Während der gegen den Berichtigungsbescheid gerichtete Widerspruch der Klägerin erfolglos blieb, hat das SG der Klage mit der Begründung stattgegeben, dass der ZA die Punktzahlobergrenzen unzutreffend festgesetzt habe, indem er einen Wert für die gesamte Praxis ermittelt habe. Nach § 23d Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie hätte der ZA die Obergrenzen entsprechend der Zahl der ursprünglich in der BAG tätigen Ärzte mindern und damit hier halbieren müssen. An die rechtswidrige, aber bestandskräftige Festsetzung sei die Beklagte gebunden. Die zu hoch festgesetzten Punktzahlobergrenzen müssten dem hälftigen Punktzahlvolumen der BAG gegenübergestellt werden. Danach würden die Punktzahlobergrenzen zweifellos nicht überschritten. Im Übrigen sei die Berechnung der Punktzahlobergrenzen auch deshalb fehlerhaft, weil die Klägerin im Zuge der Zusammenlegung der KÄVen in Baden-Württemberg zu Unrecht einer anderen Arztgruppe zugeordnet worden sei. Die Berufung der Beklagten hat das LSG im Wesentlichen aus den Gründen des sozialgerichtlichen Urteils zurückgewiesen.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass der ZA die Punktzahlobergrenzen zu Recht für die gesamte BAG festgesetzt habe. Selbst wenn dies nicht zutreffen würde, käme dem bestandskräftigen Bescheid des ZA nicht die vom SG und LSG angenommene Wirkung zu. Der von ihr erlassene Regressbescheid sei rechtmäßig, sodass die Klage abzuweisen sei.
 
SG Stuttgart                               - S 5 KA 5705/10 -
LSG Baden-Württemberg            - L 5 KA 3901/12 - 

 
2)     11.30 Uhr - B 6 KA 23/16 R -        MVZ Klinikum C. GmbH ./. KÄV Bayerns
 
Die klagende GmbH begehrt für das Quartal III/2009 die Zuweisung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV) für das von ihr betriebene Medizinische Versorgungszentrum (MVZ).
 
Das MVZ wurde zum 1.7.2007 gegründet. Im streitbefangenen Quartal, in dem unterdurchschnittliche Fallzahlen im RLV abgerechnet wurden, war ua Dr. T. im MVZ als angestellter Arzt und ärztlicher Leiter tätig. Er war zuvor seit dem 1.7.1986 im selben Planungsbereich wie das MVZ zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Juli 2009 beantragte er eine Anpassung des RLV durch Übernahme der RLV-relevanten Fallzahl seiner früheren Praxis unter dem Gesichtspunkt einer Anfängerpraxis. Die beklagte KÄV lehnte den Antrag ab, weil der Zeitpunkt der Erstniederlassung von Dr. T. länger als fünf Jahre zurückliege. Der Widerspruch der Klägerin war erfolglos. Das SG hat die Beklagte zur erneuten Entscheidung verurteilt. Die Regelung für Aufbaupraxen, die noch keine 20 Quartale zugelassen seien, finde auch auf MVZ Anwendung. Dabei sei auf die Zulassung des MVZ, nicht auf die Vortätigkeit eines angestellten Arztes abzustellen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, die Regelungen zur Aufbaupraxis müssten arztbezogen angewendet werden, weil es ansonsten zu einer Perpetuierung von Aufbauphasen kommen könne. Der unterdurchschnittlichen Fallzahl des MVZ stehe im Übrigen ein überdurchschnittlicher Umsatz außerhalb des RLV gegenüber.
 
SG München                              - S 28 KA 1440/12 -
Bayerisches LSG                        - L 12 KA 121/14 -
 
 
3)     12.30 Uhr - B 6 KA 2/17 R -         Gemeinschaftspraxis W. G. und Dr. C. S. ./.  KÄV Schleswig-                                                             Holstein       
 
In diesem Verfahren besteht Streit darüber, wie das RLV bei einer BAG festzusetzen ist, der ein Vertragsarzt in der Anfangsphase angehört.
 
Die klagende Gemeinschaftspraxis wurde zum 1.1.2006 durch die Internisten G. und die zu diesem Zeitpunkt erstmals zugelassene Dr. S. gegründet. Die vertragsärztliche Praxis wurde in den Räumen des G. weitergeführt. Die beklagte KÄV teilte der Klägerin für das Quartal II/2009 eine "Gesamt-Obergrenze der Praxis" iHv 49 396,87 Euro mit. Diese setzte sich aus einem RLV für G. von 20 857,91 Euro (berechnet auf Grundlage der hälftigen Fallzahl der BAG im Vorjahresquartal: 505,5) und einer "Obergrenze" für Dr. S. von 28 536,96 Euro (berechnet auf Basis der Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe im Vorjahresquartal: 784,9) zusammen. In dem Bescheid ist ausgeführt, dass sich die Obergrenze für Wachstumsärzte auf einen vollzeitbeschäftigten Arzt beziehe und sich die individuelle Obergrenze für die Honorarabrechnung II/2009 nach der in diesem Quartal tatsächlich abgerechneten Fallzahl bemesse. Die Klägerin forderte 49 404 Euro für dem RLV unterfallende Leistungen an. Sie erhielt im Honorarbescheid 37 176 Euro zu 100 % und abgestaffelt 2 450 Euro vergütet, wobei als RLV nunmehr 20 858 Euro für G. sowie für Dr. S. 16 318 Euro (basierend auf der ihr zugeordneten Fallzahl von 408 bei insgesamt 1007 Fällen der BAG) berücksichtigt wurden.
 
Auf die Widersprüche der Klägerin gegen beide Bescheide änderte die Beklagte den Honorarbescheid. Sie teilte die RLV-relevante Fallzahl des Quartals II/2008 nicht mehr hälftig, sondern entsprechend dem Anteil an den im Quartal III/2008 erstmals arztindividuell abgerechneten Versichertenpauschalen auf. Das ergab für G. nunmehr 539,9 Fälle und ein entsprechend höheres RLV, während die Obergrenze für Dr. S. gleich blieb. Die BAG erhielt eine Nachzahlung von 1 132 Euro; im Übrigen wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Das SG hat die Beklagte zur erneuten Bescheidung verurteilt. Auf deren Berufung hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Vorgehensweise der Beklagten entspreche den im Honorarverteilungsvertrag vereinbarten Sonderregelungen für Ärzte in der Wachstumsphase, die sich innerhalb der Grenzen der durch Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 erteilten Ermächtigung hielten. Die Regelung ermögliche Ärzten in der Wachstumsphase ein schnelles Wachstum; dass das zu Lasten der Kalkulierbarkeit des Honorars gehe, sei hinzunehmen. Die Bedenken des SG gegen die Ermittlung der Fallzahlen seien nicht stichhaltig; eine bessere Möglichkeit als die Heranziehung der Anteile an den abgerechneten Versichertenpauschalen bestehe nicht. Im Hinblick auf die Privilegierung der Wachstumsärzte sei die Beklagte nicht verpflichtet, zu gewährleisten, dass im Einzelfall ein Absinken der Fallzahlen keine Honorareinbußen bewirke. Das RLV sei arztbezogen und nicht praxisbezogen zu ermitteln.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin insbesondere, dass der BAG als solcher kein RLV zugewiesen worden sei. Zudem könne die Vorgehensweise der Beklagten zu einer Benachteiligung von Praxen in der Aufbauphase führen, was dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit widerspreche. Die innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums neu gegründete BAG müsse selbst als Wachstumspraxis behandelt werden.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 219/11 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 27/14 -
 
 
4)     14.00 Uhr - B 6 KA 17/16 R -        D.  ./.  Beschwerdeausschuss Rheinland-Pfalz
                                                         6 Beigeladene
 
Der Kläger, Facharzt für Allgemeinmedizin, wendet sich gegen einen Arzneimittelregress in Höhe von ca 40 000 Euro für die Quartale IV/2004 bis IV/2005.
 
Der Prüfungsausschuss setzte für die streitbefangenen Quartale einen Regress fest, soweit für die Gruppe der Familienversicherten die fachgruppendurchschnittlichen  Verordnungskosten pro Fall um 50 % überschritten waren. Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch zurück. Das SG hat die Klage abgewiesen. Die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise sei insgesamt einer Überprüfung unterzogen worden. Lediglich die Festsetzung des Regresses sei auf die Gruppe der Familienversicherten beschränkt worden. Dagegen bestünden keine Bedenken, weil die Gesamtfallzahl des Klägers eine statistische Vergleichbarkeit gewährleiste. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen. Der Beklagte habe allein für die Familienversicherten einen Regress festsetzen dürfen, auch wenn die Fallzahl dieser Gruppe 20 % der Gesamtfallzahl der Fachgruppe unterschritten habe.
 
Zur Begründung ihrer Revisionen tragen der Kläger und die zu 1. beigeladene KÄV vor, SG und LSG hätten die Anforderungen des BSG an die Verwertbarkeit statistischer Feststellungen verkannt.
 
SG Mainz                                   - S 6 KA 225/09 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KA 29/13 -
 
 
5)     15.00 Uhr - B 6 KA 43/16 R -        KÄV Saarland  ./.  AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
                                                         beigeladen: KÄV Rheinland-Pfalz
 
Streitig ist die Höhe zu zahlender Gesamtvergütungen im Hinblick auf die Einbeziehung von Versicherten mit Wohnsitz im Ausland.
 
Die beklagte AOK Rheinland-Pfalz/Saarland wurde zum 1.3.2012 durch Vereinigung der AOK für das Saarland mit der AOK Rheinland-Pfalz gebildet. Die Satzung bestimmte Eisenberg in Rheinland-Pfalz zum Sitz der neuen Krankenkasse (KK). Auf regionaler Ebene wurde ua eine Landesdirektion Saarland eingerichtet, die insbesondere auch die Vertretung der Beklagten gegenüber den Vertragspartnern im Saarland wahrzunehmen hatte.
 
In der Vergütungsvereinbarung für 2012, die zwischen der klagenden KÄV und der AOK für das Saarland sowie weiteren Landesverbänden der KKn und Ersatzkassen abgeschlossenen worden war, war vorgesehen, dass der Betrag der quartalsweisen morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) je Krankenkasse durch Multiplikation des Behandlungsbedarfs je Versichertem der KK mit der Zahl der Versicherten der KK im jeweiligen Abrechnungsquartal und dem vereinbarten Punktwert zu ermitteln ist. Bei der Zahl der Versicherten wurden die Versicherten der AOK für das Saarland mit Wohnsitz im Ausland einbezogen. Dadurch erhielt die Klägerin auch für diese "Wohnausländer" eine MGV in Höhe von ca 105 Euro je Quartal. Der tatsächliche Leistungsbedarf für diese Versichertengruppe betrug im Durchschnitt nur ca 12 Euro. Die Abrechnung der Klägerin für das Quartal II/2012 kürzte die Beklagte um den Anteil, der auf der Berücksichtigung der "Wohnausländer" bei der Zahl der Versicherten der vormaligen AOK für das Saarland beruhte (ca 1 Mio Euro). Diese seien gemäß § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä dem Sitz der KK und damit nunmehr dem Bezirk der beigeladenen KÄV Rheinland-Pfalz zuzuordnen und dort zu vergüten. Vergleichbar verfuhr die Beklagte mit den Abrechnungen für die Quartale III/2012 bis IV/2013, wobei die Vergütungsvereinbarung für 2013 von der Beklagten durch ihre Landesdirektion Saarland abgeschlossen wurde.
 
Das SG hat die Zahlungsklage der Klägerin, die für die Quartale II/2012 bis IV/2013 insgesamt 5 108 399,30 Euro zuzüglich Verzugs- bzw Prozesszinsen geltend gemacht hat, abgewiesen. Die Berufung der Klägerin hat das LSG zurückgewiesen. Die Beklagte habe die "Wohnausländer" unter ihren Mitgliedern zutreffend bei der Ermittlung der Höhe der Gesamtvergütungen nicht berücksichtigt, da für diese nach der genannten, mit höherrangigem Recht vereinbaren Regelung in Anlage 21 des BMV-Ä nicht das Wohnortprinzip, sondern das Kassensitzprinzip gelte. Eine im Wege der Analogie zu schließende Regelungslücke sei insoweit nicht erkennbar. Auch aus der Weiterverwendung der bisherigen Institutionskennzeichen und Vertragskassennummern durch die Beklagte ergebe sich nichts anderes. Die Klägerin könne eine Vergütung für die Behandlung der "Wohnausländer" im Saarland nach den Vorschriften des Fremdkassenzahlungsausgleichs erhalten.
 
Die Klägerin macht mit ihrer Revision insbesondere geltend, dass sie nach den gesetzlichen Vorgaben Anspruch auf Zahlung einer MGV habe, die dem tatsächlichen Behandlungsbedarf entspreche. Deshalb sei das Merkmal "Sitz der Krankenkasse" in § 4 der Anlage 21 zum BMV-Ä im Wege der Analogie so auszulegen, dass der Sitz der Landesdirektion Saarland der Beklagten maßgeblich sei.
 
SG für das Saarland                   - S 2 KA 3/14 -
LSG für das Saarland                 - L 3 KA 26/14 -