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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 17/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 16/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 45/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 15/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 1/17 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 17. Mai 2018

Terminbericht Nr. 21/18
(zur Terminvorschau Nr. 21/18)

 

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 16. Mai 2018.  

   

1)     Die Revisionen des Beklagten und der zu 1 beigeladenen KÄV waren erfolgreich.
 
Die Klägerin konnte ihr Begehren mit einer Fortsetzungsfeststellungsklage verfolgen. Es hätte allerdings zuvor der Berufungsausschuss angerufen werden müssen, der in Zulassungssachen grundsätzlich alleiniger Beteiligter eines gerichtlichen Verfahrens ist. Da im Hinblick auf die bisher insofern bestehende Unsicherheit prozessualer Vertrauensschutz zu gewähren ist, hat der Senat hier noch die gerichtliche Inanspruchnahme des Zulassungsausschusses zugelassen. 
 
In der Sache hat der Beklagte den Zulassungsantrag der klagenden GmbH zu Recht abgelehnt. Ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ist grundsätzlich nicht berechtigt, ein weiteres MVZ zu gründen. In § 95 Abs 1a SGB V in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) ist der Kreis der gründungsberechtigten Personen und Einrichtungen beschrieben. MVZ selbst sind dort nicht genannt. Eine Gründungsberechtigung ergibt sich auch nicht über die Verweisungsnorm des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V. Danach gelten die auf Ärzte bezogenen Regelungen des 4. Kapitels des SGB V entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist. Die Gründungsvorschriften für MVZ sind von dieser generellen Verweisung nicht erfasst, weil sich aus Systematik und Entstehungsgeschichte des § 95 Abs 1a SGB V ergibt, dass der Gesetzgeber den Gründerkreis beschränken wollte. Die Bestandsschutzvorschrift des § 95 Abs 1a Satz 2 SGB V greift hier nicht zu Gunsten der Klägerin ein: MVZ, die von Personen oder Einrichtungen gegründet worden sind, die nach der Beschränkung des Gründerkreises durch das GKV-VStG nicht mehr gründungsberechtigt sind, sollten uneingeschränkt zugelassen bleiben. Das Ziel des Gesetzgebers, Neugründungen von MVZ nach dem 1.1.2012 nur noch durch den in der Vorschrift genannten Kreis zuzulassen, würde unterlaufen, wenn MVZ, die von nach neuem Recht nicht gründungsberechtigten Personen gegründet worden sind, ihrerseits neue MVZ gründen könnten.
                                                
Sozialgericht Marburg - S 12 KA 117/13
Hessisches Landessozialgericht - L 4 KA 20/14
Bundessozialgericht - B 6 KA 1/17 R
 
 
2)     Die Revision des klagenden Universitätsklinikums war überwiegend erfolgreich.
 
Der Kläger hat Anspruch auf Vergütung der zu Gunsten von Versicherten der beklagten AOK durchgeführten Laborleistungen im Rahmen des Neugeborenen-Screenings. Rechtsgrundlage ist der Vertrag, den der Kläger mit den Landesverbänden der Krankenkassen in Baden-Württemberg auf der Grundlage des § 120 Abs 2 SGB V geschlossen hat. Dieser Vertrag gilt grundsätzlich auch zu Lasten von Krankenkassen, deren Landesverbände ihren Sitz außerhalb von Baden-Württemberg haben. Das hat der Gesetzgeber durch eine im April 2017 in Kraft getretene Änderung des § 120 Abs 2 SGB V mit Wirkung für die Zukunft ausdrücklich so geregelt. Das hat aber in der Sache auch schon zuvor so gegolten.
 
Der Höhe nach ist die Klage allerdings nur für die Jahre 2006 bis 2011 in vollem Umfang begründet. Die Beklagte muss die Laborleistungen (Nr 01708 EBM-Ä) mit den Beträgen vergüten, die sich aus der Multiplikation der Punktzahl mit dem bundesweiten Orientierungswert ergeben (11,44 €, ab 2009 10,40 €). Darüber besteht auch kein Streit. Für 2005 hatten die Partner der Vertrages in Baden-Württemberg eine Vergütung der Leistungen mit der allgemeinen Pauschale für die Hochschulkliniken in Höhe von ca 69 € pro Fall vereinbart. Insoweit entfaltet der Vertrag jedoch zu Lasten der Beklagten keine Wirkung, weil er ganz wesentlich von Vereinbarungen zum Budgetausgleich und zu Obergrenzen geprägt ist, die nur für Baden-Württemberg gelten können. Die somit fehlende Preisvereinbarung zwischen den Beteiligten ersetzt der Senat nach Billigkeit (§ 315 Abs 3 BGB), indem er die Beklagte verpflichtet, auch für die Leistungen aus dem Jahr 2005 die ab 2006 vereinbarte Vergütung von 11,44 € je Fall zu bezahlen. Auf den Betrag von 5,11 €, den der Kläger nach dem Vortrag der Beklagten den Krankenhäusern angeboten hatte, kann nicht zurückgegriffen werden.
 
Die Verjährungseinrede der Beklagten für Forderungen aus dem Jahr 2008 greift nicht durch. Zinsen stehen dem Kläger nur in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz zu, nicht in Höhe von 8%-Punkten.
 
Sozialgericht Mannheim - S 6 KR 4340/09
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 268/15
Bundessozialgericht - B 6 KA 45/16 R
 
 
3)     Der Senat hat die Sache an das LSG zurückverwiesen. Über die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen nicht abschließend entschieden werden.
 
Die Abrechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 33076 EBM-Ä neben der GOP 33072 EBM-Ä in einer Sitzung entspricht grundsätzlich nicht den Vorgaben des EBM-Ä. Nach Nummer 2.1.3 Absatz 2 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä ist eine GOP nicht berechnungsfähig, wenn deren Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten GOP sind. Der Senat kann hier offenlassen, ob dieser − mit Wirkung ab 1.1.2008 durch Aufnahme des Begriffs "vollständig" neu gefasste − Abrechnungsausschluss erst eingreift, wenn sämtliche Leistungsinhalte einer Gebührenordnungsposition vollständig in den Leistungsinhalten einer anderen Gebührenordnungsposition aufgehen, oder - entsprechend der bisherigen Rechtsprechung des Senats - bereits dann erfüllt ist, wenn sich die Leistungsinhalte zweier GOP so überschneiden, dass die eine Leistung im Zuge einer anderen typischerweise miterbracht wird und der für sie erforderliche Aufwand im Regelfall hinter dem für die andere Leistung zurücktritt. Die Leistungsinhalte der GOP 33076 EBM-Ä gehen - jedenfalls soweit es um die Untersuchung der Venen geht - vollständig in den Leistungsinhalten der GOP 33072 EBM-Ä auf. Jede "Vene einer Extremität" im Sinne der GOP 33076 EBM-Ä ist ein "extremitätenentsorgendes Gefäß" im Sinne der GOP 33072 EBM-Ä. Jede Darstellung der Echoimpulse im "B-Mode-Verfahren" im Sinne der GOP 33076 EBM-Ä erfüllt dann, wenn in derselben Sitzung noch ein weiteres Ultraschallverfahren (zB Doppler-Verfahren) angewandt wird, die Anforderung an eine sonographische Untersuchung mittels Duplex-Verfahren im Sinne der GOP 33072 EBM-Ä. Die Partner der Bundesmantelverträge haben als Voraussetzung für die Ausführung und Abrechnung der GOP 33072 EBM-Ä vereinbart, dass das hierzu verwendete Ultraschallsystem im Arbeitsmodus mindestens Echoimpulse im B-Mode-Verfahren darstellen und gleichzeitig die Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung messen können muss.
 
Die Abrechnung beider GOP nebeneinander ist jedoch nicht gänzlich ausgeschlossen. Insbesondere in Fällen, in denen die Venen ausschließlich mittels B-Mode-Verfahren und die Arterien im Duplex-Verfahren untersucht wurden, kommt die Abrechnung beider GOP nebeneinander in Betracht. Eine solche Konstellation muss indes vom Arzt im Einzelfall gesondert anhand seiner Dokumentation nachgewiesen werden. Ob der Kläger hier solche Fälle aufzeigen und nachweisen kann, wird das LSG zu überprüfen haben.
 
Sozialgericht Stuttgart - S 20 KA 6420/11
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 3799/13
Bundessozialgericht - B 6 KA 16/17 R
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der beklagten KÄV zurückgewiesen. Das LSG hat die Beklagte zu Recht verurteilt, das Regelleistungsvolumen um einen auch für den Kläger berechneten Zuschlag (sog BAG-Zuschlag) in Höhe von 10% zu erhöhen.
 
Der Kläger war befugt, für die BAG die Erhöhung des RLV geltend zu machen; die BAG hat ihn dazu ermächtigt.
 
Das LSG hat richtig entschieden, dass der BAG-Zuschlag für alle im Zeitraum der Leistungserbringung in der (fachgleichen) BAG tätigen Ärzte zu ermitteln ist. Damit sind auch Ärzte, die - wie der Kläger - im entsprechenden Quartal des Vorjahres noch nicht in der BAG, sondern in Einzelpraxis tätig waren, in die Ermittlung des Zuschlags zum RLV einzubeziehen. Der Wortlaut der insoweit maßgebenden Regelungen aus Teil F Nr 1.2.4 in der Fassung der Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 20.4.2009 und vom 22.9.2009 ist nach Auffassung des Senats eindeutig. Der Senat folgt nicht der Auffassung der Beklagten, dass unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Regelung eine davon abweichende Auslegung geboten sei, weil der BAG-Zuschlag allein der Kompensation von Fallzählungsverlusten diene. Wie vom Senat in der Vergangenheit wiederholt herausgestellt, geht es auch um eine darüber hinausgehende Förderung von BAGen.
 
Sozialgericht Hannover - S 21 KA 233/10
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 51/13
Bundessozialgericht - B 6 KA 15/17 R
 
 
5)     Die Revision der klagenden (fachübergreifenden) BAG war teilweise erfolgreich. Sie hat aus den unter 4) näher ausgeführten Gründen Anspruch auf Honorar unter Berücksichtigung eines BAG-Zuschlags auf das RLV auch für diejenigen Ärzte, die im Vorjahresquartal noch nicht im Rahmen einer Kooperation tätig waren, bzw für den Arzt, bei dem die Sonderregelung für die Anfangsphase zur Anwendung kommt. Dagegen wurde die Revision zurückgewiesen, soweit ein höheres RLV im Hinblick auf die von einer Chirurgin erbrachten Mammographien geltend gemacht worden ist. Selbst wenn die Leistungen der Mammographie eine Praxisbesonderheit darstellen würden, könnte das nicht zu einer Erweiterung des allgemeinen RLV, sondern zweckgerecht nur zu einer Erhöhung des für radiologische Leistungen zur Verfügung stehenden qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets führen. Hierfür bestand allerdings keine Veranlassung, da die Mammographien aus dem nicht ausgeschöpften Zusatzbudget der BAG für radiologische Leistungen vollständig vergütet worden sind.
 
Sozialgericht Potsdam - S 1 KA 115/13
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 24 KA 22/15
Bundessozialgericht - B 6 KA 17/17 R