Kassel, den 3. November 2017

Terminbericht Nr. 55/17
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Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 30. November 2017.  

 
1)     Die Revision der Klägerin war erfolglos; sie hat keinen Anspruch auf Aufnahme des Speedy Duo 2 ins HMV, weil es sich nicht um ein von der Leistungspflicht der GKV umfasstes Hilfsmittel iS von § 139 Abs 1 S 2 SGB V handelt. Ein solcher Anspruch scheitert allerdings nicht schon deshalb, weil es dem Versicherten im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität ermöglicht und daher nur im Einzelfall bei Vorliegen besonderer qualitativer Momente vom Versorgungsanspruch umfasst ist. Für die Aufnahme eines Hilfsmittels ins HMV kommt es nicht darauf an, ob das Hilfsmittel nur ausnahmsweise oder regelmäßig zur Befriedigung von Grundbedürfnissen benötigt wird. Ggf können die objektiven medizinischen und sonstigen Voraussetzungen für eine Versorgung zu Lasten der GKV im HMV abstrakt definiert werden, indem in diesem Regelwerk zB die Verordnungsindikation auf Fälle beschränkt wird, in denen der Nahbereich ohne das begehrte Hilfsmittel nicht in zumutbarer Weise erschlossen werden kann. Das Speedy-Duo 2 überschreitet jedoch aufgrund seiner motorunterstützten Leistungsfähigkeit in beiden Geschwindigkeitsvarianten (10 bzw 14 km/h) unabhängig von der medizinischen Indikation und den Umständen des Einzelfalls das Maß des Notwendigen. Ein Grundbedürfnis von Leistungsberechtigten, sich den Nahbereich schneller als in Schrittgeschwindigkeit nichtbehinderter Menschen zu erschließen, ist nicht ersichtlich. Aus diesem Grund fehlt es an einer Indikation, bei deren Vorliegen eine Verordnung zu Lasten der GKV in Betracht kommen und die im HMV abstrakt umschrieben werden könnte. Versicherte können solche Hilfsmittel zwar ggf nach § 33 Abs 1 S 5 SGB V unter Tragung der Mehrkosten und der dadurch bedingten höheren Folgekosten wählen; derartige Hilfsmittel sind aber nicht in das HMV aufzunehmen. 
 

SG Detmold                               - S 3 KR 89/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 1 KR 61/11 -
Bundessozialgericht                   - B 3 KR 3/16 R -
 
 
2)     Die Revision der Klägerin erwies sich als unbegründet, weil ihr verstorbener Ehemann die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Leistungsgewährung aus der sozialen PV vor dem 1.5.2015 nicht erfüllte. Insbesondere war die von ihm in der privaten PV zurückgelegte Versicherungszeit nicht auf die Vorversicherungszeit in der sozialen PV anzurechnen. Nach § 33 Abs 2 S 1 Nr 6 SGB XI (hier noch anzuwenden idF bis 31.12.2015 des Gesetzes vom 28.5.2008, BGBl I 874; seit 1.1.2016 generell nach § 33 Abs 2 S 1 SGB XI idF des Gesetzes vom 21.12.2015, BGBl I 2424) besteht Anspruch auf Leistungen der sozialen PV ua (nur) dann, "wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war". Der Versicherte war indessen durchgehend bis 30.4.2013 bei der G. privat pflegeversichert. Zu seinen Gunsten greift die Gleichstellung des § 33 Abs 3 SGB XI nicht ein, wonach "Personen, die wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen PV aus der privaten PV ausscheiden", die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit anzurechnen ist. Der Versicherte schied nämlich aus der privaten PV aus, weil er ab 1.5.2013 über die Klägerin als seiner Ehegattin familienversichert wurde. Dieser Fall steht dem "Eintritt von Versicherungspflicht" nicht gleich. Das folgt aus einer Auslegung des § 33 Abs 3 SGB XI nach Wortlaut, systematischen Zusammenhang sowie Sinn und Zweck. Insbesondere liegt nach der Systematik der Versicherungspflicht-Tatbestände des SGB XI kein bloßes Redaktionsversehen des Gesetzgebers vor; denn in anderen Regelungen werden Differenzierungen zwischen Versicherungspflicht und Familienversicherung und Gleichstellungen nur in Einzelfällen vorgenommen (vgl zB § 23 Abs 6 Nr 2, § 27 S 2, § 33 Abs 2 S 1 und Abs 3 SGB XI, § 205 Abs 2 S 5 VVG). Das Recht der PV enthält auch keinen Grundsatz, dass jede vom Versicherungsschutz in der GKV erfasste Person quasi "automatisch" versicherungspflichtig in der sozialen PV wäre (anders zB § 22 Abs 3 SGB XI). Auch in der GKV ist die Familienversicherung nicht etwa ein bloßer Unterfall der Versicherungspflicht.
 
SG Heilbronn                             - S 8 P 101/15 -
LSG Baden-Württemberg           - L 4 P 949/16 -
Bundessozialgericht                   - B 3 P 5/16 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Sache auf die Berufung der beklagten Krankenkasse hin zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Mangels ausreichender Tatsachenfeststellungen kann der Senat nicht abschließend beurteilen, ob und in welcher Höhe die Klägerin einen Kostenfreistellungsanspruch hat. Allerdings greifen - wie das LSG zutreffend entschieden hat - die von der Beklagten vorgetragenen Einwände zur gesellschaftsrechtlichen Verflechtung zwischen ambulantem Pflegedienst und Wohnungsvermieterin sowie zur Verjährung nicht. Das LSG hat in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise entschieden, dass die von der Klägerin gewählte Wohnform gemessen am Landesgesetz über Wohnen und Teilhabe eine Leistungsverweigerung durch die Beklagte nicht rechtfertigen kann. Die Beklagte übersieht auch, dass die Klägerin als Betreuerin dem Wunsch ihres Vaters nachkam, ihn gerade nicht in einem Pflegeheim unterzubringen. Dies entsprach seinem - auch leistungsrechtlich grundsätzlich zu beachtenden - Selbstbestimmungsrecht.
 
Die Zurückverweisung an das LSG war jedoch aus mehreren Gründen erforderlich: Vor Bejahung eines Kostenfreistellungsanspruchs nach § 13 Abs 3 Alt 2 SGB V wäre zunächst zu prüfen, ob die Klägerin möglicherweise auf die konkret gewählte Leistungserbringung vorfestgelegt war und ihr daher Kosten nicht erst "durch" eine unrechtmäßige Leistungsablehnung der Beklagten entstanden. Das LSG musste sowohl für diesen als auch für den nach § 37 Abs 4 SGB V in Betracht kommenden Anspruch den vom Gutachter des MDK geäußerten Zweifeln hinsichtlich der ausreichenden Versorgung des Versicherten vor Ort nachgehen. Das LSG wird daher noch unter Berücksichtigung aller tatsächlichen Umstände des Wohnens und der damit verbundenen Pflege- und Betreuungssituation im Einzelfall erneut entscheiden müssen, ob der von der Klägerin als Betreuerin angemietete Wohnraum ein geeigneter Ort im Sinne der HKP-RL war. Die RL enthält auch Vorgaben hinsichtlich der Geeignetheit der räumlichen Verhältnisse für die 24 Stunden-Intensiv-Krankenpflege in Form der Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 S 1 SGB V. Im Übrigen hätte das LSG schon nach seiner eigenen Rechtsansicht die Pflegekasse nach § 75 Abs 2 SGG notwendig beiladen müssen, weil es davon ausging, dass der Versicherte in die Pflegestufe III aF einzustufen war. Daraus könnte sich eine Begrenzung des Kostenfreistellungsanspruchs der Höhe nach gemäß § 37 Abs 2 S 6 SGB V ergeben. Ferner hätte das LSG eine etwaige Eigenbeteiligung des Versicherten nach § 37 Abs 5 SGB V zu prüfen. Feststellungen und Erörterungen dazu sind nun im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachzuholen.
 
SG Koblenz                                - S 5 KR 11/13 -
LSG Rheinland-Pfalz                  - L 5 KR 5/15 -
Bundessozialgericht                   - B 3 KR 11/16 R -
 
 
4)     Wie bereits in der Terminvorschau dargestellt, hat der Senat den Termin in dieser Sache aufgehoben und wird über die Kosten des Rechtsstreits ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss entscheiden.
 
SG Nürnberg                             - S 11 KR 465/04 -

 Bayerisches LSG                       - L 5 KR 383/11 -
Bundessozialgericht                   - B 3 KR 2/16 R -