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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 21.3.2018 - B 6 KA 31/17 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 23. März 2018

Terminbericht Nr. 12/18
(zur Terminvorschau Nr. 12/18)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 21. März 2018.  

   

1)     Die Revision der Beklagten ist ohne Erfolg geblieben. Das Berufungsurteil erweist sich im Ergebnis als richtig.
 
Zwar lagen die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung des Klägers in den 10 streitbefangenen Quartalen vor, weil er gegen das auch für ermächtigte Ärzte geltende Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen hat. Entgegen der Auffassung des SG und des LSG reicht für die persönliche Leistungserbringung nicht aus, dass der Pathologe die von anderen Ärzten durchgeführten Befundungen kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert. Er muss vielmehr die Beurteilung des Präparates und die ärztliche Befundung selbst vornehmen. Bei Erlass des Berichtigungsbescheides war jedoch die Ausschlussfrist von 4 Jahren ab dem Zugang des Honorarbescheides bereits abgelaufen. Der Ablauf der Frist war auch nicht gehemmt. Eine entsprechende Anwendung von § 203 BGB kommt im Rahmen von Honorarberichtigungen nicht in Betracht. Auch eine Korrektur nach § 45 SGB X scheidet aus. Zum einen ist auch die Jahresfrist nach § 45 Abs 4 S 2 SGB X nicht beachtet worden, zum anderen ist angesichts der Billigung der Vorgehensweise des Klägers durch das SG und das LSG eine grobe Fahrlässigkeit des Klägers zu verneinen.
                                                
SG Mainz                                   - S 8 KA 101/13 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KA 23/15 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 47/16 R -
 
 
2)     Die Revision der klagenden BAG hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG Erfolg gehabt.
 
Zu Recht hat das LSG die Zuständigkeit der Prüfinstanzen zum Erlass des angefochtenen Regressbescheides nicht in Zweifel gezogen. Soweit Vertragsärzte Versicherte der Krankenkassen impfen, geschieht das auf der Grundlage von Verträgen zwischen der KÄV und den Krankenkassen oder deren Verbänden. In diesen Verträgen kann - wie hier im Bezirk der beigeladenen KÄV Schleswig-Holstein geschehen - auch die Zuständigkeit der Prüfgremien der vertragsärztlichen Versorgung zur Prüfung der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei der Impftätigkeit bestimmt werden. Dass der Sicherstellungsauftrag für das Impfen zu keinem Zeitpunkt bei der KÄV lag und seit dem 1.4.2007 gesetzlich den KKn zugewiesen ist, hat für die Durchführung von Impfungen durch Vertragsärzte im Rahmen der zwischen den Partnern der vertragsärztlichen Versorgung abgeschlossenen Verträge keine Bedeutung.
 
Der Senat vermag aber nicht abschließend zu beurteilen, ob die klagende BAG bei der Nachbestellung der 300 Impfdosen im Oktober 2006 unwirtschaftlich gehandelt hat. Das ist nur der Fall, wenn die Klägerin nach Verbrauch der zunächst bestellten Impfdosen auf eine Nachbestellung ganz oder zumindest in Höhe der regressierten 200 Ampullen hätte verzichten müssen oder wenn sie berechtigt gewesen wäre, trotz der zunächst vorgenommene Bestellung von der förmlichen Verordnung dieser Dosen am 27.12.2006 abzusehen, weil der Impfstoff erst verspätet ausgeliefert wurde. Erst diese Verordnung hat die Kostenbelastung der KKn ausgelöst.
 
Dazu wird das LSG die erforderlichen Feststellungen zu treffen haben. Mit der Erwägung des LSG, die Klägerin hätte auf die - unterstellt hinreichend sicher in der Praxis dokumentierten - Impfwünsche der Versicherten im Spätherbst 2006 allein mit einer Beratung zum medizinischen (Un)sinn einer Grippeimpfung aus Angst vor der Infektion mit der Vogelgrippe reagieren sollen, kann die Klage nicht abgewiesen werden. Selbst wenn der - unterstellt: gegenüber dem Vorjahr stark gestiegene - Wunsch der Versicherten nach einer Grippeimpfung durch die öffentliche Debatte um die Vogelgrippe entstanden sein mag, war er doch auf ein gewünschtes Verhalten, nämlich eine Erhöhung der Inanspruchnahme der Grippeschutzimpfung gerichtet. 
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 387/11 -
LSG Schleswig-Holstein              - L 4 KA 81/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 31/17 R -
 
 
3)     Die Revision des Klägers hatte keinen Erfolg.
 
Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Da es von vornherein ausgeschlossen ist, dass der Kläger als Übernahmeinteressent die begehrte Zusicherung verlangen kann, ist die Klage nur als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig. Der Kläger hat nur mit der ausdrücklichen Unterstützung seines Klagebegehrens durch die vom Senat beigeladene Betreiber-GmbH ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass die Gesundheitseinrichtung infolge des geplanten Trägerwechsels nicht ihre Zulassung verliert. Der Fortbestand einer Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung kann nicht gegen den Willen des (Trägers des) zugelassenen Leistungserbringers geklärt werden.
 
Die Feststellungsklage ist jedoch unbegründet. Übernimmt der klagende gemeinnützige Verband die Betreiber-GmbH von der zu 8. beigeladenen Kommune, verliert die Gesundheitseinrichtung die Berechtigung, weiterhin an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. § 311 Abs 2 Satz 1 SGB V ermöglicht dem jeweiligen kommunalen, gemeinnützigen oder staatlichen Träger, trotz des Vorrangs der Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung durch niedergelassene Ärzte und MVZ eine bestehende Gesundheitseinrichtung weiter zu betreiben. Dieser Bestandsschutz kommt der Einrichtung nur in der Ausrichtung zu, in der sie am Stichtag des 31.12.2003 bestanden hat. Eine Wechselmöglichkeit zwischen den Gruppen der kommunalen, gemeinnützigen und staatlichen Träger ist in § 311 Abs. 2 Satz 1 SGB V aufgrund ihres Charakters als Bestandsschutznorm nicht angelegt. In Anwendung dieser Maßstäbe ist die Gesundheitseinrichtung hier nur als "kommunale" Einrichtung geschützt; verliert sie diese Eigenschaft, verliert sie kraft Gesetzes auch ihre Zulassung.
 
SG Potsdam                              - S 1 KA 19/15 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 46/16 R -
 
 
4)     Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben. Soweit die Klägerin die Feststellung begehrt hat, dass der im Jahr 2012 von der Schiedsperson für Bayern festgesetzte Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV-Vertrag) gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität verstoßen habe, ist die Klage bereits unzulässig, weil das erforderliche Feststellungsinteresse fehlt: Der streitbefangene Vertrag ist bereits vollständig umgesetzt und inzwischen durch einen Folgevertrag (vgl. nachfolgend 5.) abgelöst worden. Da der Grundsatz der Beitragssatzstabilität für den Bereich der hausarztzentrierten Versorgung schon seit dem 1.4.2014 nicht mehr gilt, besteht insoweit auch keine Wiederholungsgefahr. Schadensersatzansprüche der Klägerin gegen den beklagten Hausarztverband oder gegen teilnehmende Vertragsärzte, die mit einer Verletzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität begründet werden könnten, kommen nicht in Betracht. Effektiven Rechtsschutz mit der Möglichkeit, auch Verstöße gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität geltend zu machen, hätte die Klägerin im gerichtlichen Eilverfahren erlangen können; davon hat sie keinen Gebrauch gemacht.
 
Soweit die Klägerin die Rechtswidrigkeit des HzV-Vertrags in einer Reihe weiterer Punkte geltend gemacht hat, war die Klage zwar zulässig, aber nicht begründet. Ihren weiten Gestaltungsspielraum hat die Schiedsperson bei der Ausgestaltung des Vertrags nicht verletzt. Der Umstand, dass der HzV-Vertrag - in der Regelversorgung nicht oder nicht in vergleichbarer Höhe vorgesehene - Vergütungspositionen etwa für die Arzneimitteloptimierung der Versicherten oder für die Behandlung chronisch Kranker enthält, begründet keinen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Einschätzung der Schiedsperson, dass damit ein besonderer Behandlungsaufwand im Rahmen der HzV abgegolten werde und dass auf eine zielgenauere und damit potenziell günstigere Verordnung von Arzneimitteln hingewirkt werde, ist jedenfalls nicht ganz fernliegend.
 
Auch die von der Klägerin geltend gemachten Verstöße ua gegen das Gebot der Selbsttragung des Wahltarifs und gegen datenschutzrechtliche Vorgaben liegen nicht vor. Des Weiteren bestand keine Verpflichtung der Schiedsperson, Kinder und Jugendliche von der Teilnahme am HzV-Vertrag auszuschließen. Zwar hat die Klägerin für Bayern einen "Vertrag zur Durchführung der pädiatrie-zentrierten Versorgung" durch Kinderärzte geschlossen. Kinder und Jugendliche werden aber nicht nur von Kinderärzten, sondern auch von Hausärzten behandelt, und gerade im ländlichen Raum besteht dafür auch ein praktisches Bedürfnis.
 
SG München                              - S 28 KA 696/12 -
Bayerisches LSG                        - L 12 KA 149/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 44/16 R -
 
 
5)     Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der an die Klägerin gerichtete aufsichtsrechtliche Verpflichtungsbescheid rechtmäßig ist.
 
Einer Beiladung des Bayerischen Hausärzteverbands zu dem Verfahren bedurfte es nicht. Auch wenn die Entscheidung im Aufsichtsrechtsstreit Auswirkungen für den Vertragspartner der Klägerin haben kann, liegt doch kein Fall einer notwendig einheitlichen Entscheidung (§ 75 Abs 2 SGG) vor. Dass das LSG die - naheliegende - einfache Beiladung des Hausärzteverbands unterlassen hat, führt nicht zu einem im Revisionsverfahren beachtlichen Verfahrensmangel. Die von der Klägerin geltend gemachten Verfahrensfehler - lückenhafter Tatbestand sowie unzureichende Entscheidungsgründe - sind nicht ordnungsgemäß gerügt bzw liegen in der Sache nicht vor. Die Klage ist als Anfechtungsklage in der besonderen Ausprägung einer Aufsichtsklage (§ 54 Abs 3 SGG) zulässig. Eine Erledigung der Aufsichtsanordnung ist allein dadurch, dass die Beklagte sie zwischenzeitlich weitgehend befolgt, nicht eingetreten, zumal der zugrunde liegende HzV-Vertrag noch bis Ende 2018 und gegebenenfalls darüber hinaus Anwendung finden soll.
 
In der Sache ist die Aufsichtsmaßnahme nicht zu beanstanden. Das Gesundheitsministerium des Beklagten hat den Vorrang einer Beratung vor Erlass eines Verpflichtungsbescheids beachtet. Es ist in nicht zu beanstandender Weise davon ausgegangen, dass spätestens nach einem Beschluss des Verwaltungsrats der Klägerin vom Mai 2015 feststand, dass die Klägerin nicht in kooperativem Zusammenwirken zur Umsetzung des von der Schiedsperson festgesetzten HzV-Vertrags veranlasst werden kann. Im Urteil vom 25.3.2015 (B 6 KA 9/14 R - BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1) hatte der Senat aber bereits entschieden, dass ein durch die Schiedsperson festgesetzter HzV-Vertrag umzusetzen ist, auch wenn noch nicht rechtskräftig feststeht, dass der Vertragsinhalt mit dem Gesetz in Einklang steht. Diese Rechtspflicht hat die Klägerin verletzt. Zwar spricht im Spannungsverhältnis zwischen Aufsichtsmaßnahmen und gerichtlichem Rechtsschutz viel dafür, dass die Aufsichtsbehörde nicht mehr zur Umsetzung eines HzV-Vertrags verpflichten darf, sofern ein Gericht im Rechtsstreit zwischen der Klägerin und dem Hausärzteverband bereits entschieden hat, dass der Vertrag wegen rechtlicher Mängel einstweilen nicht ausgeführt werden muss; das gilt auch dann, wenn die Entscheidung noch nicht rechtskräftig ist. Hier war aber eine solche Entscheidung bei Erlass des Bescheids im Mai 2015 noch nicht ergangen. Nach den Gesamtumständen, nicht zuletzt auch wegen der ungewissen Dauer eines gerichtlichen Verfahrens des einstweiligen Rechtsschutzes, war das Ministerium unter dem Gesichtspunkt einer maßvollen Ausübung der Rechtsaufsicht nicht verpflichtet, zumindest den erstinstanzlichen Abschluss eines solchen Verfahrens abzuwarten. Ausreichend war, dass es ausdrücklich erklärt hat, bis zum Abschluss des gerichtlichen Eilverfahrens die Aufsichtsanordnung nicht zu vollstrecken. Eine Verletzung des Gewaltenteilungsgrundsatzes oder der Unabhängigkeit der Gerichte lag unter diesen Umständen nicht vor.
 
Der Verpflichtungsbescheid war zudem hinreichend bestimmt und überschritt nicht die Grenzen der Rechtsaufsicht. Auch Ermessensfehler sind nicht ersichtlich. Das Ministerium durfte sich bei Ausübung der Aufsicht auf die Stellungnahme der Schiedsperson zur Auslegung des Vertrags stützen. Die korrekte Ausübung des Ermessens durch das Ministerium wird auch nicht dadurch in Frage gestellt, dass diese Behörde mit dem Erlass des Verpflichtungsbescheids einer nachdrücklich artikulierten Forderung des Hausärzteverbands entsprochen hat. Allein dies macht eine Aufsichtsanordnung zur Beseitigung einer festgestellten Rechtsverletzung nicht fehlerhaft.
 
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 244/15 KL -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 59/17 R -