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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 2/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 43/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 23/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 48/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 25. Januar 2018

Terminbericht Nr. 3/18
(zur Terminvorschau Nr. 3/18)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 24. Januar 2018.  

 

1)     Die Revision der Beklagten hatte teilweise Erfolg.
 
Entgegen der Auffassung des LSG durfte die Beklagte die Honorarforderung der Klägerin wegen Überschreitung der Job-Sharing-Obergrenze sachlich-rechnerisch berichtigen. Insbesondere ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte der vom Zulassungsausschuss (ZA) festgesetzten Obergrenze nicht nur die von den beiden Job-Sharing-Partnern, sondern die von allen drei Ärzten der Praxis abgerechneten Punktzahlen gegenübergestellt hat. Allerdings ist die Berechnung der Überschreitung und damit der Honorarrückforderung durch die Beklagte unter zwei Gesichtspunkten fehlerhaft erfolgt, sodass sie die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden hat. Zum einen hätte sie einen Ausgleich zwischen Überschreitungen und Unterschreitungen der Job-Sharing-Obergrenze nicht nur innerhalb der Quartale II bis IV/2008 vornehmen dürfen, sondern auch das Quartal I/2009 einbeziehen müssen. Weil die Klägerin die Obergrenze in dem Quartal I/2009 unterschritten hat, hätte sich die Honorarrückforderung entsprechend reduziert. Zum anderen ist die Anpassung der Job-Sharing-Obergrenze, die jährlich entsprechend der Honorarentwicklung der jeweiligen Fachgruppe vorzunehmen ist, fehlerhaft erfolgt. Im Zusammenhang mit der Vereinigung von ursprünglich vier KÄVen zur KÄV Baden-Württemberg hat die Beklagte die Klägerin einer anderen Fachgruppe zugeordnet, obwohl dies gesetzlich nicht vorgesehen ist. Jedenfalls hätte die Beklagte den Anpassungsfaktor so verändern müssen, dass die aus der geänderten Fachgruppenzuordnung folgenden Nachteile für die Klägerin soweit wie möglich vermieden werden. Die Beklagte hat den Anpassungsfaktor hier zwar zu Gunsten der Klägerin verändert, konnte die zugrunde gelegten Berechnungsfaktoren aber im gesamten Verfahren und auch auf Nachfrage des Senats im Revisionsverfahren nicht nachvollziehbar erläutern, sodass nicht beurteilt werden kann, ob eine Kompensation erreicht wurde. Deshalb wird die Beklagte eine Neuberechnung unter Beachtung konkreter Vorgaben des Senats vorzunehmen haben.
 
SG Stuttgart                               - 5 KA 5705/10 -
LSG Baden-Württemberg            - L 5 KA 3901/12 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 48/16 R -
 
2)     Die Revision der Beklagten war erfolgreich. Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin auf Anpassung des RLV zu Recht abgelehnt. Für eine Anknüpfung an die Fallzahlen der vormaligen Einzelpraxis von Dr. T. besteht keine Rechtsgrundlage. Auch eine Anpassung des RLV unter dem Gesichtspunkt einer Praxis in der Anfangsphase kommt im Hinblick auf Dr. T. nicht in Betracht. Nach der Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) der Beklagten war eine Praxis in den ersten 20 Quartalen ab der Zulassung als Anfängerpraxis anzusehen. Das zum 1.7.2007 gegründete MVZ befand sich im streitbefangenen Quartal III/2009 danach zwar noch in der Anfangsphase. Da aber das dem MVZ zuzuweisende RLV sich aus der Addition der RLV für die einzelnen dort tätigen Ärzte ergibt, muss auch der einzelne Arzt noch Anfängerstatus beanspruchen können. Das ist dann nicht mehr der Fall, wenn er vor seiner Tätigkeit im MVZ bereits über einen den Anfängerstatus ausschließenden Zeitraum in demselben Planungsbereich wie das MVZ vertragsärztlich tätig war. So verhielt es sich bei Dr. T., der vor seiner Anstellung im MVZ seit 1986 im selben Ort in Einzelpraxis tätig war. Im Interesse der Rechtssicherheit und der Praktikabilität der Honorarverteilung ist -mangels anderweitiger spezieller Regelungen durch die Gesamtvertragspartner oder die KÄV - typisierend auf die vorherige Tätigkeit im Planungsbereich abzustellen.
 
Ob die Anerkennung als Praxis in der Anfangsphase hier auch deshalb ausscheidet, weil die Praxis ein überdurchschnittliches Honorar insbesondere mit freien Leistungen erzielt hat, kann offen bleiben. Es spricht allerdings viel dafür, dass eine Praxis mit überdurchschnittlichem Honorar, das ganz überwiegend außerhalb der RLV erzielt wird, keiner besonderen Förderung mehr bedarf.
 
SG München                              - S 28 KA 1440/12 -
Bayerisches LSG                        - L 12 KA 121/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 23/16 R -
 
3)     Die Revision der Klägerin hatte Erfolg. Das LSG hat das Urteil des SG, das die Beklagte zur erneuten Bescheidung verurteilt hatte, zu Unrecht aufgehoben. Die Beklagte wird bei ihrer Entscheidung allerdings die Rechtsauffassung des Senats und nicht die hiervon abweichende Ansicht des SG zu beachten haben.
 
Der Bescheid über die Mitteilung des RLV für das Quartal II/2009 ist ebenso wie der Honorarbescheid rechtswidrig, weil der Klägerin als BAG kein praxisbezogenes RLV zugewiesen wurde, sondern für eines ihrer Mitglieder lediglich eine von den tatsächlich erreichten Fallzahlen abhängige Obergrenze. Diese Vorgehensweise, die nach der den Senat bindenden Auslegung durch das LSG den Regelungen der landesrechtlichen HVV entspricht, steht nicht in Einklang mit höherrangigem Recht. Die Bestimmungen in § 87b Abs 2 und 5 SGB V aF sowie in Teil F Ziffer 1.2.4 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 erfordern nicht nur eine arztpraxisbezogene Honorarabrechnung, sondern bereits eine arztpraxisbezogene Zuweisung des RLV. Nur eine solche Zuweisung gewährleistet, dass die Leistungserbringung durch die Mitglieder der BAG im Rahmen der durch das RLV gesetzten Grenzen flexibel gestaltet werden kann. Eine BAG, die sich selbst noch in der Aufbauphase befindet darf - wenn dies auch bei einem ihrer Mitglieder der Fall ist - nicht in typischen Konstellationen schlechter gestellt werden als eine BAG ohne Anfängerstatus.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 219/11 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 27/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 2/17 R -
 
4)     Nach dem Hinweis des Senats, dass die Festsetzung eines Arzneimittelregresses allein hinsichtlich der Verordnungen für Familienversicherte nur in Betracht kommt, wenn diese Versichertengruppe mindestens 20 % der Gesamtfallzahl der Vergleichsgruppe umfasst, haben die Beteiligten den Rechtsstreit durch einen Vergleich beendet.
 
SG Mainz                                   - S 6 KA 225/09 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KA 29/13 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 17/16 R -
 
5)     Die Revision der Klägerin war erfolglos. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass diese keinen Anspruch auf Zahlung höherer Gesamtvergütungen hat. Nach den zwischen der Klägerin und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen für die Jahre 2012 und 2013 abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen waren ab dem Quartal II/2012 die Versicherten der vormaligen AOK für das Saarland, die ihren Wohnsitz im Ausland haben, nicht mehr bei der Ermittlung der Höhe der geschuldeten Gesamtvergütungen zu berücksichtigen. Diese Versicherten waren vielmehr entsprechend der Regelung in § 4 der Anlage 21 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte hinsichtlich der Vereinbarung und Zahlung von Gesamtvergütung der beigeladenen KÄV Rheinland-Pfalz zuzuordnen, weil die zum 1.3.2012 durch Fusion neu gebildete Beklagte ihren Sitz in Rheinland-Pfalz hat. Die Abgrenzung der Regelungszuständigkeit für Auslandsversicherte nach dem Sitz ihrer Krankenkasse entspricht dem Erfordernis einer jederzeit eindeutigen und lückenlosen territorialen Zuordnung. Eine rechtliche Regelungslücke besteht insoweit nicht, sodass für die von der Klägerin geforderte lückenfüllende Auslegung unter Abstellen auf den Sitz der Landesdirektion Saarland der Beklagten kein Raum ist. Auch die Berechnung der von der Beklagten für Versicherte mit Auslandswohnsitz abgezogenen Beträge ist nicht zu beanstanden. Die Klägerin hat auf der Grundlage der abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen keinen Anspruch darauf, dass nur der durchschnittliche Aufwand für die Behandlungen der Versicherten mit Auslandswohnsitz in Abzug gebracht oder der Gesamtvergütungsbetrag je Versichertem mit Wohnsitz im Inland neu berechnet wird.
 
SG für das Saarland                   - S 2 KA 3/14 -
LSG für das Saarland                 - L 3 KA 26/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 43/16 R -