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Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R -

 

Bundessozialgericht
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7. Mai 2013

Medieninformation Nr. 12/13

Notwendige ambulante hyperbare Sauerstoff-(HBO)-Therapie für Versicherte bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom

 

 

Die Klägerin kann von der beklagten Krankenkasse verlangen, sie von den Kosten der im Jahr 2009 ambulant durchgeführten adjuvanten HBO-Therapie in Höhe von 6.994,44 Euro freizustellen. Diese ambulante ärztliche Behandlung war zur Heilung ihres diabetischen Fußsyndroms im Stadium Wagner III notwendig. Für diese Indikation bedurfte die neue Behandlungsmethode ausnahmsweise wegen Systemversagens keiner positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) und keiner Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab. Der GBA verstieß gegen höherrangiges Recht, weil er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren mit Inkrafttreten der Änderung der Richtlinien Methoden Krankenhaus am 26. Juni 2008 nicht auf eine Empfehlung der Methode für die genannte Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte. Sein rechtmäßig zur Krankenhausbehandlung gefasster Beschluss besagt, dass die adjuvante HBO-Anwendung im genannten Indikationsbereich nach generellen Kriterien dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) genügt. Es gibt keine durchgreifenden medizinischen Gründe dafür, die HBO-Therapie hier lediglich stationär anzuwenden. Ohne eine GBA-Empfehlung droht eine mit dem Qualitätsgebot unvereinbare Therapielücke.

Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 7. Mai 2013 auf Grund mündlicher Verhandlung entschieden.

 

Az.:  B 1 KR 44/12 R                          R. G.  ./.  BKK EUREGIO

 

 

Hinweis auf Rechtsvorschriften:

Auszug aus § 135 Abs. 1 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 105 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.4.2007 und durch Art. 2 Nr. 23 GKV-WSG mWv 1.7.2008):

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ‑ auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden ‑ nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,

2. die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und

3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

 

Auszug aus § 137c SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 106 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004):

 

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie. 

(2) …. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt.