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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 8.7.2015 - B 3 KR 17/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 8.7.2015 - B 3 KR 6/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 24. Juni 2015

Terminvorschau Nr. 28/15

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 8. Juli 2015 im Jacob-Grimm-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über elf Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

1)     9.30 Uhr - B 3 KR 6/14 R -           O. GmbH ./. GKV-Spitzenverband
 
Die Klägerin begehrt die Aufnahme der von ihr hergestellten und vertriebenen aktiven (muskel­kraftbetriebenen) Kniebewegungsschiene (CAM-Schiene) "Camoped" in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) der gesetzlichen Krankenversicherung für die Indikation vordere Kreuzbandruptur. Die Schiene dient der frühfunktionellen Behandlung nach operativen Eingriffen am Kniegelenk und soll sowohl bei stationärem als auch bei ambulantem Einsatz zur schnelleren Mobilisierung und damit zur Sicherung des Operationserfolgs nach vorderer Kreuzbandruptur führen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen lehnten als Funktionsvorgänger des nunmehr beklagten GKV-Spitzenverbands den Antrag der Klägerin auf Aufnahme der Schiene in das HMV ab, weil der therapeutische Nutzen der Schiene nicht nachgewiesen sei. Die Klägerin macht geltend, die aktive CAM-Schiene stelle lediglich eine Alternative zu den bereits im HMV gelisteten fremdkraftbetriebenen Bewegungsschienen (CPM-Schienen) dar. Es reiche daher für die Aufnahme in das HMV aus, wenn das neue Hilfsmittel den gleichen medizinischen Nutzen aufweise wie die herkömmlicherweise eingesetzten CPM-Schienen.
 
Das SG hat den Gemeinsamen Bundesausschuss beigeladen und die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG nach Aufhebung der Beiladung das Urteil des SG geändert und den Beklagten verpflichtet, die CAM-Schiene für die Indikation vordere Kreuzbandruptur in das HMV aufzunehmen. Das Hilfsmittel solle im Rahmen einer bereits eingeführten und anerkannten Behandlungsmethode eingesetzt werden. Der medizinische Nutzen der Schiene im ambulanten Bereich unterscheide sich nicht wesentlich von seinem Einsatz im stationären Bereich. Für den Nachweis des medizinischen Nutzens iS von § 139 Abs 4 SGB V reiche es aus, wenn das neu aufzunehmende Hilfsmittel den gleichen therapeutischen Nutzen wie ein bereits gelistetes Hilfsmittel aufweise. Dies sei vorliegend der Fall.
 
Mit seiner Revision rügt der Beklagte eine Verletzung von § 139 Abs 4 SGB V. Es fehle am Nachweis des medizinischen Nutzens der CAM-Schiene auf der Grundlage des aktuellen, allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. CAM-Schienen seien ‑ anders als CPM-Schienen ‑ bislang kaum evaluiert. Soweit überhaupt Untersuchungen und Erfahrungsberichte vorlägen, könnten diese aufgrund von Planungs- und Durchführungsmängeln nicht als wissenschaftlich einwandfrei angesehen werden. Auch sei nicht davon auszugehen, dass CAM-Schienen eine gleichwertige Alternative zu CPM-Schienen seien. Vielmehr stelle die Therapie mit CAM-Bewegungsschienen, welche eine frühfunktionelle propriozeptive Schulung der gelenkstabilisierenden Muskulatur ermöglichen solle, gegenüber der Therapie mit CPM-Bewegungsschienen, bei der durch die kontinuierliche Durchbewegung des betroffenen Beines eine Bewegungseinschränkung bzw Einsteifung des Kniegelenks vermieden werden solle, eine völlig andere Behandlungsmethode dar.
 
SG München                              - S 18 KR 108/05 -
Bayerisches LSG                        - L 4 KR 70/08 -
 
 
2)     10.30 Uhr - B 3 KR 5/14 R -         K. ./. DAK-Gesundheit
 
Die an Diabetes mellitus Typ I leidende und bereits mit einer Insulinpumpe versorgte Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für ein selbst beschafftes "Continuous Glucosemonitoring System" (CGMS) nebst Verbrauchsmaterialien (Sensoren).
 
Im April 2012 beantragte sie bei der Beklagten die Versorgung mit einem CGMS. Hierdurch könne die Insulinpumpe zu dem sogenannten "Veo System" erweitert werden, das neben der Veo-Insulinpumpe aus dem Glukosesensor Enlite®, der in das Unterhautfettgewebe eingeführt werde, und dem MiniLink® TM Real-Time-Transmitter bestehe, der die Glukosewerte per Funk an die Veo-Insulinpumpe sende. Den Antrag lehnte die Beklagte ab.
 
Die Klage auf Erstattung der Kosten für das anschließend selbst beschaffte CGMS sowie für Glukosesensoren und Pflaster hat das SG abgewiesen. Die Berufung war ebenfalls erfolglos. Bei dem CGMS handele es sich nicht um ein Hilfsmittel, sondern um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Das Therapiekonzept zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ I bestehe nach der S3-Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) aus den Komponenten Insulintherapie, Ernährung, Schulung und psychosoziale Betreuung. Im Rahmen der Insulintherapie seien Blutglukosemessungen durchzuführen und der HbA1c-Wert müsse in regelmäßigen Abständen durch einen Arzt kontrolliert werden. Bei der streitgegenständlichen Glukosemessung handele es sich hingegen um ein anderes ‑ neues ‑ Konzept im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlungsmethode. Die Glukosekonzentration werde nicht im Blut, sondern in der Gewebeflüssigkeit im Unterhautfettgewebe gemessen. In diesem Bereich liege eine leicht erniedrigte Zuckerkonzentration vor, so dass der mittels des CGMS bestimmte Wert nicht demjenigen der Blutzuckerkonzentration entspreche. Zudem ergäbe die konventionelle Blutzuckermessung Momentaufnahmen, während Ziel der CGMS die Abbildung des Glukoseverlaufs über einen längeren Zeitraum und damit eine langfristige Verbesserung der Stoffwechsellage von Diabetikern sei. Soweit die Klägerin geltend mache, durch das CGMS werde bei ihr ein elementarer Behinderungsausgleich erzielt, könne dies die Prüfung der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht entbehrlich machen. Die demnach erforderliche Empfehlung des GBA nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V liege bis dato nicht vor. Anhaltspunkte für ein sogenanntes Systemversagen seien nicht gegeben.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass es sich bei dem CGMS um ein Hilfsmittel iSv § 33 Abs 1 SGB V und nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iSv § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V handele. Die Prüfung eines neuen Hilfsmittels falle nur dann in den Zuständigkeitsbereich des GBA, wenn das neue Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingesetzt werden solle, zu der sich der GBA noch nicht positiv geäußert habe. Solle hingegen ein neues Hilfsmittel im Rahmen einer bereits anerkannten Behandlungsmethode zum Einsatz kommen, sei gerade kein Bewertungsverfahren durch den GBA nach § 135 Abs 1 SGB V erforderlich. So liege der Fall hier. Das CGMS komme lediglich als ergänzendes Messgerät im Rahmen der etablierten Diabetestherapie zum Einsatz und verändere diese nicht wesentlich dadurch, dass die Glukosemessung kontinuierlich im Unterhautfettgewebe erfolge. Zudem diene das CGMS dem Behinderungsausgleich iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Der GBA sei aber nicht dafür zuständig, Hilfsmittel im Hinblick auf einen Behinderungsausgleich zu be­werten. Die Klägerin rügt ferner einen Verfahrensfehler des LSG.
 
SG Trier                                     - S 1 KR 116/12 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KR 253/13 -
 
 
3)     12.00 Uhr - B 3 KR 17/14 R -        Dr. R. ./. AOK Rheinland/Hamburg
 
In diesem Verfahren und in den 8 weiteren auf 12.00 Uhr anberaumten Verfahren ist jeweils eine restliche Arzneimittelvergütung aus dem Jahre 2009 streitig.
 
Der Kläger des Verfahrens B 3 KR 17/14 R ist selbstständiger Apotheker und betreibt zwei Apotheken. Er gab im Jahre 2009 insgesamt 26.185 Packungen mit verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln an Versicherte der beklagten Krankenkasse ab. Die Lieferungen wurden über ein Rechenzentrum in Düsseldorf monatlich abgerechnet. Die Beklagte beglich die Vergütungsforderungen jeweils binnen zehn Tagen nach Eingang der Rechnungen unter Abzug des gesetzlichen Apothekenabschlags (§ 130 Abs 1 Satz 1 SGB V) in damaliger Höhe von 2,30 Euro pro Packung, woraus sich ein Rabatt von insgesamt 60.225,50 Euro ergab.
 
Nachdem der Abschlagsbetrag durch Schiedsspruch der gemeinsamen Schiedsstelle des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und des Deutschen Apothekerverbandes eV (DAV) vom 21.12.2009 (§ 129 Abs 8 und 9 SGB V) rückwirkend für das gesamte Jahr 2009 auf 1,75 Euro je Packung herabgesetzt und diese Entscheidung im einst­weiligen Rechtsschutzverfahren am 5.5.2010 für sofort vollziehbar erklärt worden war, überwies die Be­klagte für die beteiligten Apotheken den Differenzbetrag von 0,55 Euro je Packung in zwei Teilbeträgen am 8.7. und 13.7.2010 an das Rechenzentrum, woraus für den Kläger eine Nach­zahlung von 14.401,75 Euro resultierte. Der Schiedsspruch ist seit dem 20.6.2013 bestandskräftig.
 
Der Kläger begehrt die Zahlung weiterer 45.823,75 Euro, weil die Beklagte für das Jahr 2009 keinen Apothekenabschlag habe in Ansatz bringen dürfen; denn sie habe es versäumt, den Nachzahlungsbetrag von 14.401,75 Euro innerhalb der auch insoweit maßgeblichen Frist von zehn Tagen (§ 130 Abs 3 SGB V) zu überweisen, sodass es an der fristgerechten Zahlung der Vergütungsforderung fehle, die Voraussetzung für das Recht zum Einbehalt des Abschlags sei.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen. Nach Sinn und Zweck finde die Regelung zum Apothekenabschlag nur auf die standardisierten monatlichen Abrechnungen der Arzneimittellieferungen und deren Begleichung Anwendung, nicht aber auf die Abwicklung der Nachberechnung der Vergütung aufgrund eines rückwirkend geänderten Berechnungselements. Eine Fristversäumung nach § 130 Abs 3 SGB V scheide zudem deshalb aus, weil die Zehntagesfrist mit dem Eingang der Rechnung des Apothekers bei der Krankenkasse beginne. Für die Nachzahlung des Differenz­betrages von 0,55 Euro je Packung aufgrund des Schiedsspruchs sei eine (erneute) Rechnungsstellung zwar unschädlich, aber rechtlich nicht erforderlich gewesen.
 
Mit der Sprungrevision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 130 Abs 1 Satz 1 und Abs 3 SGB V). Die Vorschriften über die Berechtigung der Krankenkassen zum Abzug eines Apothekenabschlags seien auf das gesamte Abrechnungsverfahren für die Arzneimittellieferungen im Jahre 2009 anzuwenden. Dementsprechend sei die endgültige Erlangung des Abschlags davon abhängig, dass die Zehntagesfrist sowohl bei der Begleichung der Monatsrechnungen als auch bei der Nachzahlung des Differenzbetrages von 14.401,75 Euro gewahrt worden sei. Die Nachzahlung sei aber außerhalb dieser Frist erfolgt.
 
SG Aachen                                 - S 13 KR 396/13 -
 
 
4) bis 11)  12.00 Uhr
 
Es handelt sich jeweils um gleich gelagerte Sachverhalte wie im Fall 3).
 
 
4)     - B 3 KR 18/14 R -                       Dr. R. ./. BARMER GEK
        SG Aachen                                 - S 13 KR 398/13 -
 
 
5)     - B 3 KR 4/15 R -                        H. ./. BARMER GEK
        SG Aachen                                 - S 13 KR 389/13 -
 
 
6)     - B 3 KR 5/15 R -                        H. ./. BARMER GEK
        SG Aachen                                 - S 13 KR 391/13 -
 
 
7)     - B 3 KR 6/15 R -                        H. ./. DAK-Gesundheit
        SG Aachen                                 - S 13 KR 393/13 -
 
 
8)     - B 3 KR 7/15 R -                        T. ./. BARMER GEK
        SG Aachen                                 - S 13 KR 401/13 -
 
 
9)     - B 3 KR 8/15 R -                        T. ./. AOK Rheinland/Hamburg
        SG Aachen                                 - S 13 KR 404/13 -
 
 
10)   - B 3 KR 9/15 R -                        Dr. B. ./. BARMER GEK
        SG Aachen                                 - S 13 KR 385/13 -
 
 
11)   - B 3 KR 13/15 R -                       W.-P. ./. AOK Nordost ua
        SG Berlin                                   - S 81 KR 2981/13 -