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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 8.7.2015 - B 3 KR 17/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 8.7.2015 - B 3 KR 6/14 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 9. Juli 2015

Terminbericht Nr. 28/15
(zur Terminvorschau Nr. 28/15)

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 8. Juli 2015

 

1)     Die Revision des beklagten GKV-Spitzenverbandes hatte im Sinne einer Aufhebung und Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG Erfolg. Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, besteht solange kein Anspruch des Herstellers auf Aufnahme des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis, wie der G-BA keine positive Bewertung der Methode beschlossen hat. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem G-BA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen. Eine Bewertung durch den G-BA ist auch bezüglich bereits anerkannter oder zugelassener Methoden erforderlich, wenn diese im Hinblick auf ihre diagnostische bzw therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren.
 
        Die Überlassung einer aktiven Bewegungsschiene an Versicherte zur selbständigen Durchführung der Therapie ist sowohl im Vergleich zu herkömmlicher physikalischer Behandlung durch Physiotherapeuten, als auch im Vergleich zu den im Hilfsmittelverzeichnis bereits gelisteten mit einem Motor betriebenen, passiven Bewegungsschienen jeweils als "neue", bisher nicht vom G-BA anerkannte oder zugelassene Behandlungsmethode anzusehen, weil sich der therapeutische Nutzen sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit bei diesen Methoden jeweils wesentlich unterscheiden. Der Beklagte hat unverzüglich beim G-BA einen Antrag auf Einleitung eines Methoden-Bewertungsverfahrens zu stellen. Bis zu dessen Entscheidung kann das durch die Zurückverweisung wieder eröffnete Berufungsverfahren, zu dem der G-BA notwendig beizuladen ist, ausgesetzt werden.
 
        SG München                              - S 18 KR 108/05 -
        Bayerisches LSG                       - L 4 KR 70/08 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 6/14 R -
 
 
2)     Die Revision der Klägerin ist erfolglos geblieben. Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der G-BA die Methode positiv bewertet hat. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem G-BA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen. Eine Bewertung durch den G-BA ist auch bezüglich bereits anerkannter oder zugelassener Methoden erforderlich, wenn diese im Hinblick auf ihre diagnostische bzw therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren.
 
        Das "Continuous Glucosemonitoring System" (CGMS) basiert auf einer neuen Untersuchungs-/Behandlungsmethode. Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheidet sich im Hinblick auf die diagnostische Vorgehensweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stellt daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode dar. Solange der G-BA hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind. Eine abschließende Bewertung des G-BA dürfte wegen des bereits abgeschlossenen Bewertungsverfahrens beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) in einigen Monaten vorliegen, erlangt dann aber keine Rückwirkung.  
 
        SG Trier                                    - S 1 KR 116/12 -
        LSG Rheinland-Pfalz                  - L 5 KR 253/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 5/14 R -
 
 
3)     Die Revision des klagenden Apothekers hatte keinen Erfolg. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die beklagte Krankenkasse ihm keine weitere Vergütung für Leistungen aus dem Jahr 2009 zu zahlen hat.
 
        Die Zahlungsfrist des § 130 Abs 3 Satz 1 SGB V gilt nach Sinn und Zweck der Rabattregelung nur für die unmittelbare Abrechnung der im jeweiligen Vormonat erfolgten Abgaben von Arzneimitteln an Versicherte. Die Bindung des Rabatts an die Begleichung der Rechnung des Apothekers durch die Krankenkasse innerhalb von 10 Tagen nach Rechnungserteilung passt nicht für Nachzahlungen der Krankenkassen, die anfallen, weil nachträglich der Rabatt vermindert wird. Die Beklagte hat zu jedem Zeitpunkt ihre Zahlungspflicht gegenüber dem Kläger korrekt und rechtzeitig erfüllt: sie durfte zunächst je Abgabe 2,30 € vom Rechnungsbetrag abziehen. Seitdem der Schiedsspruch am 5.5.2010 durch das LSG für sofort vollziehbar erklärt worden war, durfte sie nur noch 1,75 € einbehalten. Auch dies war nur eine vorläufige Regelung, weil die Entscheidung der Schiedsstelle noch nicht bestandskräftig war. Wäre der Rabatt bei 2,30 € verblieben, hätten die Apotheker die Differenz von 55 Ct je Fertigarzneimittel wieder zurückzahlen müssen. Für den Ausgleich nachträglich geänderter Rabattbeträge gibt es keine gesetzliche Zahlungsfrist. § 130 Abs 3 Satz 1 SGB V ist zudem an eine gesetzlich vorgesehene Rechnungslegung gebunden, und der Erteilung einer Rechnung für die Zahlung der Differenz zwischen dem ursprünglich von der Beklagten einbehaltenen und dem nach der Entscheidung der Schiedsstelle zutreffenden Rabattbetrag bedurfte es gerade nicht.
 
        SG Aachen                                - S 13 KR 396/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 17/14 R -
 
 
4) bis 11) Die jeweiligen Kläger haben nach Verkündung des Urteils in der vorhergehenden Sache ihre Revisionen zurückgenommen.
 
4)     SG Aachen                                - S 13 KR 398/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 18/14 R -
 
5)     SG Aachen                                - S 13 KR 389/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 4/15 R -
 
6)     SG Aachen                                - S 13 KR 391/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 5/15 R -
 
7)     SG Aachen                                - S 13 KR 393/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 6/15 R -                              
 
8)     SG Aachen                                - S 13 KR 401/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 7/15 R -                              
 
9)     SG Aachen                                - S 13 KR 404/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 8/15 R -
 
10)   SG Aachen                                - S 13 KR 385/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 9/15 R -                              
 
11)   SG Berlin                                   - S 81 KR 2981/13 -
        Bundessozialgericht                   - B 3 KR 13/15 R -