Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 2/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 24/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 6. Mai 2010

Terminbericht Nr. 26/10 (zur Terminvorschau Nr. 26/10)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 5. Mai 2010 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

1) Der Senat hat auf die Revision des beklagten Beschwerdeausschusses das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. Der vom Beklagten aufrecht erhaltene Regress wegen der vom beigeladenen Arzt verursachten Kosten für das Präparat "Wobe Mugos" ist weder in inhaltlicher Hinsicht noch - was hier einzig streitig ist - aus formellen Gründen zu beanstanden.

Regresse wegen fehlender Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln unterliegen einer Ausschlussfrist; auf Verjährungsvorschriften kann auch bei Regressen wegen solcher Verordnungen, die die Grenzen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht eingehalten haben, nicht zurückgegriffen werden. Etwas anderes gilt nur dann, wenn ein verschuldensabhängiger Regress wegen der Verursachung eines "sonstigen Schadens" in Rede steht. Das ist bei einem auf fehlende Verordnungsfähigkeit eines Medikaments gestützten Arzneikostenregress nicht der Fall. Der systematischen Struktur nach entspricht ein solcher Regress einem Arzneikostenregress wegen unzureichender Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes oder einer Kürzung vertragsärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung. Diese Maßnahmen knüpfen allein an den Tatbestand fehlerhafter Abrechnung, unwirtschaftlicher Behandlung oder unzulässiger bzw unwirtschaftlicher Verordnung an; auf ein Verschulden des Vertragsarztes kommt es nicht an.

Der Bescheid des Prüfungsausschusses hat die hier maßgebliche Ausschlussfrist von vier Jahren zwar nicht gewahrt, doch war die Frist in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 3 SGB I durch den Prüfantrag der Krankenkasse unterbrochen. Dies gilt jedenfalls in Fällen, in denen der Arzt - wie hier - von dem Prüfantrag der Krankenkasse unterrichtet ist und über den Grund informiert wird, weshalb mit einer zügigen Entscheidung nicht gerechnet werden kann.

SG Hannover - S 16 KA 92/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 99/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 5/09 R -


2) Die Revision der Klägerin ist erfolglos geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass ihrem Zulassungsbegehren die Zulassungsbeschränkungen entgegenstehen, die der Landesausschuss für den Planungsbereich Berlin und die Gruppe der Psychologischen Psychotherapeuten angeordnet hat.

Diese Zulassungsbeschränkungen hätten gemäß § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV nur dann keine Wirkung gegenüber der Klägerin entfaltet, wenn sie schon vor deren Inkrafttreten (am 1.6.2003 durch den Beschluss des Landesausschusses vom 18.8.2003) einen vollständigen Zulassungsantrag gestellt hätte. Dies war indessen nicht der Fall. Die Klägerin beantragte zwar im Mai 2003 ihre Zulassung. Dem fügte sie aber keinen Nachweis über ihre Eintragung in das Arztregister bei, wie dies gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V erforderlich ist.

Ausnahmen von der Notwendigkeit des Nachweises der Registereintragung - dh die Zulässigkeit der Nachreichung dieses Nachweises - sind eng zu begrenzen. Nach § 95 Abs 2 SGB V soll die Eintragung grundsätzlich der Zulassung vorausgehen. Am Zulassungsverfahren sollen sich nur Ärzte und Psychotherapeuten beteiligen dürfen, die ihre Fachkunde durch den Registereintrag belegt haben; dieser bindet grundsätzlich die Zulassungsgremien. Auf diese Weise wird verhindert, dass der Streit, ob ein Zulassungsbewerber überhaupt zulassungsfähig ist, das Zulassungsverfahren - zB in Fällen einer Bewerberkonkurrenz bei Nachfolgezulassungen oder der kurzfristigen Entsperrung eines Planungsbereichs - belastet.

Dementsprechend können Ausnahmen von dem Grundsatz, dass die Eintragung der Bewerbung um die Zulassung vorauszugehen hat und der Nachweis der Eintragung dem Zulassungsantrag beizufügen ist, nur in engen Grenzen zugelassen werden. Deshalb ist bei Fehlen der Arztregistereintrag für die Zuerkennung des Schutzes des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV nicht nur notwendig, dass der Zulassungsbewerber materiell die Voraussetzungen bereits vor Wirksamwerden der Zulassungsbeschränkungen erfüllte, sondern außerdem, dass er mit allen ihm zur Verfügung stehenden Mitteln die Realisierung des förmlichen Eintrags betreibt. Dies war bei der Klägerin nicht der Fall. Dies hätte nach der ablehnenden Entscheidung im Registerverfahren erfordert, sich so konsequent und so schnell wie möglich um deren Korrektur zu bemühen. Die Klägerin hat indessen - nach zunächst erfolgter Widerspruchserhebung - ihren Eintragungsantrag zurückgenommen.

Offen bleiben kann, ob diese Rücknahme möglicherweise dann als unschädlich anzusehen wäre, wenn sie erkennbar damit einer veränderten Sachlage hätte Rechnung tragen wollen, etwa in dem Fall, dass die KÄV, bei der sie den Registereintrag beantragt hatte, nach Erhebung ihres Widerspruchs erkennbar unzuständig wurde und deshalb das Verfahren nur an anderer Stelle zuständigkeitsgemäß fortgesetzt werden konnte. Ein solcher Fall lag hier nicht vor. Das Rücknahmeschreiben der Klägerin wies als Absender ihre Berliner Anschrift aus und enthielt keinerlei Hinweis auf einen Umzug nach Niedersachsen - und damit auf einen Wegfall der Zuständigkeit der KÄV Berlin -. Es konnte daher nur so verstanden werden, dass sie ihren Eintragungsantrag vom Mai 2003 nicht mehr weiterverfolgen wolle.

Unter diesen Umständen - mangels Weiterverfolgung des Registereintragungsantrags vom Mai 2003 mit den ihr zu Gebote stehenden, auch rechtlichen Mitteln - hat der Zulassungsantrag der Klägerin vom 15.5.2003 die Zulassungssperre nicht nach § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV überwinden können.

SG Berlin - S 79 KA 220/04 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 132/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 2/09 R -


3) Das BSG hat auf die Revision des Klägers hin das Berufungsurteil geändert.

Soweit das LSG auf die Anschlussberufung der zu 2. beigeladenen Krankenkasse die Klage auch hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal II/1999 abgewiesen hat, steht das mit Bundesrecht nicht in Einklang. Das LSG hätte die Berufung der Krankenkasse als unzulässig behandeln müssen, weil sie als Hauptberufung verfristet und als Anschlussberufung unzulässig war. Nach der Rechtsprechung des BSG ist im sozialgerichtlichen Verfahren eine Anschlussberufung nur im Rahmen des Streitgegenstandes der Hauptberufung möglich. Daran hält der Senat fest. Die Verordnungen des Klägers aus dem Quartal II/1999 bildeten hier zumindest nach der differenzierenden Entscheidung des SG einen eigenständigen Streitgegenstand gegenüber den Verordnungen aus den Folgequartalen.

Im Übrigen hat die Berufung des Klägers keinen Erfolg gehabt. Er durfte Polyglobin im streitbefangenen Zeitraum zur unterstützenden Behandlung eines Krebsleidens nicht verordnen, weil das Mittel dafür nicht zugelassen war. Die Voraussetzungen eines ausnahmsweise zulässigen "Off-Label-Use" haben - auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG - nicht vorgelegen. Auf Vertrauensschutz im Hinblick auf Entscheidungen des BSG aus den Jahren 1995 und 1999 zur Zulässigkeit der Verordnung von Arzneimitteln außerhalb ihrer arzneimittelrechtlichen Indikation kann sich der Kläger nicht berufen.

SG Berlin - S 71 KA 62/02 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 13/05 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 6/09 R -


4) Die Revisionen der Kläger zu 2. und 3. hatten aus ähnlichen Gründen wie die Revision im Verfahren Nr 3 in der Sache keinen Erfolg. Auf die Revision der zu 2. beigeladenen Krankenkasse hat der Senat das Berufungsurteil geändert und die Abweisung der Klage durch das SG auch hinsichtlich des Quartals I/2000 bestätigt. Zwar hat die zu 1. klagende Gemeinschaftspraxis in diesem Quartal noch nicht bestanden, doch ist der Bescheid des Beklagten insoweit auch gegen den Kläger zu 2. ergangen und von ihm angefochten worden. Aus dem angefochtenen Bescheid können der Beklagte und die zu 2. beigeladene Krankenkasse Rechte allerdings nur gegen den Kläger zu 2. und nicht gegen die Gemeinschaftspraxis und die Klägerin zu 3. herleiten. Das hat der Senat ausdrücklich klargestellt.

SG Berlin - S 71 KA 182/03 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 108/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 20/09 R -


5) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat den Sachverhalt hinreichend aufgeklärt und ist verfahrensfehlerfrei zu der Feststellung gelangt, dass Alphaglobin im Jahr 1999 für die Behandlung der Multiplen Sklerose nicht zugelassen war. Auch die Voraussetzungen für einen ausnahmsweise zulässigen "Off-Label-Use" haben nicht vorgelegen.

SG Berlin - S 79 KA 238/02 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 6/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 24/09 R -


6) Das BSG hat auf die Revision der Klägerin den Rechtsstreit zur Nachholung der Beteiligung der Zahnärzte drs. A. und Dr. K. an das LSG zurückverwiesen. Die Beklagte hat im Grundsatz zu Recht vertragszahnärztliches Honorar zurückgefordert, da die betroffenen Zahnärzte im streitbefangenen Jahr 1999 die maßgeblichen Degressionsgrenzen überschritten haben. Die Degressionsregelung ist auch, wie Senat und BVerfG wiederholt entschieden haben, verfassungsgemäß. Jedoch hat die Beklagte die Höhe des Rückforderungsbetrages unzutreffend berechnet.

Zwar ist sie im Prinzip zu Recht davon ausgegangen, dass die Degressionsberechnung nicht quartalsbezogen, sondern jahresbezogen zu erfolgen hat. Jedoch sind aus Sachgründen in Ausnahmefällen Abweichungen von diesem Grundsatz geboten, etwa dann, wenn ein Vertragszahnarzt im Laufe eines Kalenderjahres die Praxis wechselt, zB - wie hier - von einer Einzelpraxis in eine Gemeinschaftspraxis oder zwischen verschiedenen Gemeinschaftspraxen. In derartigen Fällen bedarf es einer zeitanteiligen sowie nach Praxen getrennten Degressionsberechnung.

Die Beklagte ist daher gehalten, eine neue Degressionsberechnung - zeitanteilig und getrennt nach klagender Gemeinschaftspraxis sowie den in den Quartalen I/1999 bzw III/1999 bestehenden Einzelpraxen drs. A. und Dr. K .- vorzunehmen. Daran ist sie auch bezüglich der Einzelpraxen nicht etwa dadurch gehindert, dass der Degressionsbescheid dem ersten Anschein nach an die Gemeinschaftspraxis gerichtet war. Denn Adressat des Bescheides war, wie das LSG unter Inbezugnahme entsprechender Ausführungen des SG festgestellt hat, zugleich auch jedes einzelne Mitglied der Gemeinschaftspraxis.

SG Münster - S 2 KA 15/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 1/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 21/09 R -