Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 21/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 11/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 A 2/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 5. September 2012

Terminvorschau Nr. 49/12




Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 11. September 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über vier Revisionen und - ohne mündliche Verhandlung - über eine Revision in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.


A. Mit mündlicher Verhandlung


In drei Fällen (Nr. 1, 2 und 5) streiten die Beteiligten über die Versorgung der jeweiligen Klägerin mit einer Brustvergrößerungsoperation.

Die bei den beklagten Krankenkassen (KK) versicherten Klägerinnen wurden anatomisch als Mann geboren. Sie erhielten auf Grund der Diagnose Mann-zu-Frau Transsexualismus zu Lasten der GKV Östrogentherapien. Sie beantragten operative Brustvergrößerungen, weil sich lediglich eine mäßige seitengleiche weibliche Brust entwickelt habe, die durch Östrogenzufuhr nicht weiterwachse. Die Beklagten lehnten jeweils die Anträge ab, da die bestehende Unterentwicklung der Brust nicht als krankhafter Befund zu werten sei. Ihre Klagen und Berufungen sind in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Die Klägerinnen rügen mit ihren Revisionen ua die Verletzung des § 27 Abs 1 S 1 SGB V. Ihr Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Transsexualismus umfasse auf Grund der gegebenen medizinischen Indikation auch eine operative Brustvergrößerung.


1) 10.00 Uhr - B 1 KR 9/12 R - G. S. ./. BKK Henschel Plus

Die 1949 geborene Klägerin wird infolge eines Mann-zu-Frau Transsexualismus seit März 2005 mit weiblichen Hormonen behandelt. Die Beklagte bewilligte ihr eine geschlechtsangleichende Genitaloperation, die im Oktober 2007 erfolgte, lehnte aber eine operative Brustvergrößerung ab. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Zwar sei der Leidensdruck der Klägerin, abweichend vom biologischen Geschlecht als Angehöriger des anderen Geschlechts erkannt und anerkannt zu werden, eine behandlungsbedürftige Krankheit. Für den Anspruch sei aber das gesamte Erscheinungsbild und nicht nur das der Brüste maßgeblich. Nach den ärztlichen Angaben sei diese deutliche Annäherung bei einem schlanken Erscheinungsbild der Klägerin und einer natürlich wirkenden Brust insgesamt erreicht. Das LSG habe sich in der mündlichen Verhandlung von der schlanken Gestalt der Klägerin und davon überzeugen können, dass ihre Gesichtszüge weiblich wirkten. Deshalb habe es für die Tatsache, dass bei der Klägerin noch keine weiblich ausgeformte Brust erkennbar sei, keiner Beweiserhebung durch Sachverständige bedurft.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 27 Abs 1 S 1 SGB V und des § 103 SGG. Die Leistungspflicht der KK für geschlechtsangleichende Operationen ende erst, wenn auch in unbekleidetem Zustand eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht sei.

SG Kassel - S 12 KR 3/09 -
Hessisches LSG - L 1 KR 149/10 -

2) 10.45 Uhr - B 1 KR 3/12 R - K. L. ./. IKK Brandenburg und Berlin

Die 1967 geborene Klägerin erhielt von der beklagten KK seit mehr als 15 Jahren Behandlung mit weiblichen Hormonen, eine operative Gesichtsfeminisierung und zwei Operationen zur Veränderung der Stimmlage. Den Antrag, ihr einen chirurgischen Brustaufbau zu gewähren (17.7.2007), lehnte die Beklagte ab. Es sei möglich, dass nach der nun bewilligten Genitaloperation die Brustgröße über den bisherigen Befund einer Mikromastie hinaus zunehme. Die Klägerin hat während des sich anschließenden Klageverfahrens ihre Brust operativ in einer Privatklinik vergrößern lassen (8. bis 11.10.2008; vereinbarte Kosten 5 000 Euro; hierfür Aufnahme eines Privatkredits mit einer Laufzeit von 66 Monaten und einem effektiven Jahreszins von 10,99 %, Gesamtbetrag: 6 579,62 Euro). Eine Genitaltransformation ist bisher nicht erfolgt. Die auf Kostenerstattung gerichtete Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Die Klägerin habe eine Brustvergrößerungs-Operation nicht als Einzelmaßnahme beantragt. Ein Anspruch hierauf könne überdies nur bei Entstellung und als ultima ratio bestehen, wenn ein ausreichendes Brustwachstum - anders als hier - auf anderem Wege nicht mehr zu erwarten sei.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 13 Abs 3 S 1 und § 27 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe entsprechend ihrem Antrag Anspruch auf den Aufbau einer weiblichen Brust, ohne auf eine vorherige geschlechtsumwandelnde Operation verwiesen werden zu können. Vor der durchgeführten Operation habe ihr Brustumfang nach den Feststellungen des MDK 6 cm betragen.

SG Berlin - S 111 KR 2213/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 243/09 -


3) 11.30 Uhr - B 1 A 2/11 R - 1. IKK Landesverband Nord, 2. IKK Nord ./.
1. Bundesrepublik Deutschland, 2. Land Niedersachsen, vertreten durch das Niedersächsische Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit
beigeladen: 1. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 2. IKK Bundesverband GbR

Die Beteiligten streiten über die Genehmigung der Fusion von AOK Niedersachsen und IKK Niedersachsen zu der Beigeladenen zu 1).

Der Kläger zu 1) entstand im Jahr 2007 durch Vereinigung des IKK Landesverbands Nord und des IKK Landesverbands Niedersachsen. Mitgliedskasse des neu entstandenen Landesverbands war ua die Klägerin zu 2). Auf Grund von Zusammenschlüssen im Jahr 2009 war einziges weiteres Mitglied nur noch die IKK Niedersachsen. Sie und die AOK Niedersachsen beschlossen, sich zum 1.4.2010 zu vereinigen, und beantragten deren Genehmigung bei den Beklagten. Der Kläger zu 1) wies darauf hin, dass er sich dadurch auflösen und die Klägerin zu 2) seine Rechtsnachfolgerin werde. Die Beklagten zu 1) und 2) genehmigten die Fusion. Das LSG hat den Antrag der Kläger auf einstweiligen Rechtsschutz gegen die sofortige Vollziehung der Genehmigungen zurückgewiesen und die von der Anfechtung auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der Genehmigungen und Verpflichtung zur Schließung der Beigeladenen zu 1) umgestellte Klage abgewiesen: Den Klägern habe bereits für die Anfechtungsklage die Klagebefugnis gefehlt.

Mit ihrer Revision begehren die Kläger nunmehr in erster Linie die Feststellung, dass die Vereinigung der IKK Niedersachsen und der AOK Niedersachsen nicht wirksam geworden ist. Sie rügen die Verletzung von Verfahrens- und materiellem Recht, das sie schütze (§ 54 Abs 1 S 1, § 86a Abs 1 SGG; § 29 Abs 1 SGB IV; § 144 Abs 2 und 3, § 172 Abs 1, § 207 Abs 2a SGB V; § 12 Abs 2 S 2; § 24 Abs 1 SGB X).

Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 24/10 KL -


4) 12.15 Uhr - B 1 KR 21/11 R - M. C. ./. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse

Der 1960 geborene Kläger wohnt in Berlin und ist bei der beklagten KK versichert. Am 5.1.1999 reiste er nach Tunesien, um seine Mutter zu besuchen. Dort erlitt er noch am Tag seiner Ankunft bei einem Verkehrsunfall ein Schädel-Hirn-Trauma mit anschließendem zwölftägigem Koma. Der Kläger wurde zunächst in das staatliche Krankenhaus der Stadt Grombalia eingeliefert. Da dort eine entsprechende Fachabteilung fehlte, wurde er in die neurochirurgische Privat-Poliklinik Taoufik SA nach Tunis verlegt. Für die Krankenbehandlung entstanden Kosten von umgerechnet 17 206,65 DM (8 797,62 Euro). Der Kläger verlangte von der Beklagten die vollständige Erstattung dieser Kosten, da es keine andere ausreichende und zeitnahe Weiterbehandlungsmöglichkeit als in der Privatklinik gegeben habe. Die Beklagte ermittelte beim staatlichen tunesischen Krankenversicherungsträger (Caisse Nationale de Securite Sociale, Tunis [CNSS]), dass für eine Sachleistungsgewährung in Tunesien umgerechnet 8 637,40 DM (4 416,23 Euro) angefallen wären. Sie erstattete dem Kläger unter Heranziehung des Abkommens zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Tunesischen Republik über Soziale Sicherheit (DTSVA) diesen Betrag. Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger die vollen Kosten abzüglich der Eigenanteile zu erstatten. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen, weil der Kläger die notwendige Krankenbehandlung nicht im Wege der vorgesehenen Sachleistungsaushilfe habe erhalten können. Das BSG hat die Sache an das LSG zurückverwiesen (BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1), um in erster Linie klären zu lassen, ob Kostenerstattungsansprüche nach nationalem tunesischem Krankenversicherungsrecht gegeben seien und hilfsweise solche nach § 13 Abs 3 Fall 1 SGB V wegen Abkommensverletzung. Das LSG hat erneut die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Nach 1999 geltendem tunesischem Recht hätten in Notfällen wie dem des Klägers Honoraransprüche der privat behandelnden Ärzte in voller Höhe und ein sachleistungsersetzender Teilkostenerstattungsanspruch in der Höhe bestanden, wie ihn die Beklagte dem Kläger ersetzt habe. Es sei ein Systemversagen, dass eine Verlegung in ein Privatkrankenhaus ohne Zustimmung nicht in Tunesien geregelt sei. Der Kläger sei nicht mangels Nachweises seiner Anspruchsberechtigung, sondern offenbar auf Grund medizinischer Notwendigkeit in das private Krankenhaus Taoufik SA eingewiesen worden.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des deutsch-tunesischen Abkommensrechts und des § 13 Abs 3 SGB V. Der Kläger habe Sachleistungen in Anspruch genommen, ohne eine Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs zu übergeben. Das tunesische Recht verdränge § 13 Abs 3 SGB V.

SG Berlin - S 86 KR 713/00 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 544/07 -


B. Ohne mündliche Verhandlung


5) - B 1 KR 11/12 R - S. H. ./. AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse

Die 1964 geborene bei der beklagten AOK versicherte Klägerin erhielt auf Grund der Diagnose Mann-zu-Frau Transsexualismus zu Lasten der Beklagten ab 2005 eine Östrogentherapie und im Februar 2008 eine geschlechtsangleichende Operation. Ihren Antrag auf Versorgung mit einer operativen Brustvergrößerung lehnte die Beklagte ab. Die bestehende Mammahypoplasie (Unterentwicklung der Brust) sei nicht als krankhafter Befund zu werten. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Bestehe wie hier ausnahmsweise die Indikation für operative Maßnahmen auf Grund von Transsexualismus als einer psychischen Regelwidrigkeit, umfasse der Anspruch zwar im Einzelfall auch einen operativen Brustaufbau bei fehlender Anlage, nicht jedoch eine Brustvergrößerung, welche die Klägerin begehre.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung des § 27 Abs 1 S 1 SGB V.

SG Freiburg - S 19 KR 5214/08 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 375/10 -