Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 18/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 17/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 24/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 15/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 10/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 14/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 6. März 2012

Terminbericht Nr. 12/12 (zur Terminvorschau Nr. 12/12)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 6. März 2012.

1) Der Senat hat die Sache auf die Revision der Klägerin zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Er kann mangels hinreichender Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob die beklagte BKK den der klagenden Krankenhausträgerin entstandenen Vergütungsanspruch von 1329,46 Euro für die stationäre Behandlung der Versicherten A vollständig durch Teilzahlung und Teilaufrechnung nach § 387 BGB erfüllte. Die Aufrechnung war wirksam, wenn die Beklagte für die stationäre Behandlung der Versicherten H in der Zeit vom 13. bis 28.1.2007 den Verlegungsabschlag nicht berücksichtigte, der Klägerin deshalb 1068,99 Euro zu viel bezahlte und folglich deren Erstattung verlangen konnte. Der Verlegungsabschlag nach § 3 Abs 2 S 1 Fallpauschalen-Vereinbarung 2007 griff ein, wenn die vorangegangene Behandlung der Versicherten H vom 1. bis 8.1.2007 und am 12./13.1.2007 im abgebenden DRK-Krankenhaus als Einheit anzusehen ist, als ein einziger nach den Abrechnungsbestimmungen abrechenbarer Fall. Es fehlen Feststellungen dazu, dass die beiden Behandlungszeiträume im DRK-Krankenhaus einen einzigen Fall in diesem Sinne umfassten.

SG Koblenz - S 3 KR 312/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 246/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 15/11 R -

2) Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte es zu Recht abgelehnt hat, der Klägerin die ab Mai 2004 entstandenen Kosten für die Selbstbeschaffung von "Linola", "Linola Fett", "Anästhesinsalbe 20 %", "Balneum-Hermal F" sowie "Pasta zinci mollis" zu erstatten und die Klägerin zukünftig mit diesen Mitteln zu versorgen. Die Klägerin hat nämlich keinen Naturalleistungsanspruch auf die Mittel. Für "Linola" und "Anästhesinsalbe 20 %" fehlt es jedenfalls an der erfolgreichen Prüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nach neuem Arzneimittelrecht. § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V schließt die nicht verschreibungspflichtigen (OTC-)Arzneimittel "Pasta zinci mollis", "Balneum-Hermal F" und "Linola Fett" grundsätzlich von der GKV-Versorgung aus. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat in seinen Richtlinien für Basistherapeutika bei Neurodermitis rechtmäßig keinen Ausnahmetatbestand vorgesehen. Die Hautpflegemittel, die keine Arzneimittel sind, hat der Gesetzgeber von vorneherein nicht in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen. Bei Bedürftigkeit Betroffener übernehmen andere Teile des Sozialsystems unter den dort genannten Voraussetzungen die Versorgung mit solchen Leistungen, etwa das SGB II und SGB XII. Dementsprechend durfte der GBA die Verordnungsfähigkeit von OTC-Arzneimitteln auch für Mischbereiche ablehnen, in denen alternativ zu Arzneimitteln kostengünstigere kosmetische Pflegemittel für vergleichbare Zwecke zur Verfügung stehen, solange nicht ein zusätzlicher krankheitsspezifischer Nutzen der betroffenen Arzneimittel anhand belastbarer Statistiken gegenüber den anderen Pflegemitteln belegt ist. Das gilt erst recht, soweit die Qualifikation als Standardtherapeutikum nicht durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauert ist. So liegt es hier.

Die Regelungen widersprechen nicht Verfassungsrecht. Sie sichern die Versorgung Versicherter in Fällen schwerer Verlaufsformen der Neurodermitis mit dem allgemein anerkannten Therapiestandard, etwa der Anwendung lokal applizierter Glukokortikoide oder topischer Behandlung mit Calcineurin-Inhibitoren. Der Gesetzgeber hat in verhältnismäßiger Weise den Bereich der Eigenvorsorge ausgestaltet. Die Qualität der Mittel der Krankheitsbekämpfung und die Schwere der Krankheit, nicht aber die ökonomische Bedürftigkeit des Betroffenen bestimmen systemgerecht den Umfang des verfassungskonform gesetzlich geregelten, abgeschlossenen GKV-Leistungskatalogs.

SG Hannover - S 6 KR 1166/04 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 235/05 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 24/10 R -

3) Der Senat hat die Sache auf die Revision des Klägers an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. Er kann mangels hinreichender Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob die beklagte BKK noch 165 152,42 Euro zu zahlen hat. Die Forderung beruht auf einzelnen, in der Klage zusammengefassten Vergütungsansprüchen norddeutscher Apotheker für Arzneimittel, die sie an Versicherte der Beklagten im Monat August 2003 abgaben. Die Apotheker traten ihre Restansprüche an den Kläger ab. Sie bestehen, wenn und soweit die Beklagte nicht rechtzeitig zahlte und unrechtmäßig Rabatte einbehielt. Der Vergütungsanspruch jedes Apothekers für an Versicherte abgegebene Arzneimittel steht in Höhe des Apothekenrabatts unter der auflösenden Bedingung einer vollständigen fristgerechten Erfüllung. Die auflösende Bedingung trat hier nicht hinsichtlich sämtlicher in einer Sammelrechnung der Apotheker enthaltenen Einzelforderungen ein. Denn die Beklagte kürzte den in Rechnung gestellten Betrag wegen angeblich entstandener Apothekenrabatte aus vorangegangenen Monaten des Jahres 2003 zu Unrecht um 48 478,73 Euro und zahlte diesen Betrag erst 16 Monate später an die von dieser Kürzung betroffenen Apotheker aus. Die Beklagte durfte deren in der Sammelrechnung enthaltene Vergütungsforderungen daher nicht um den Apothekenrabatt kürzen. Da nicht alle Apotheker Restvergütungsansprüche aus der Sammelrechnung an den Kläger abgetreten haben und nicht ersichtlich ist, welche Apothekerforderungen von den unberechtigten Kürzungen betroffen waren, kann der Senat weder dem Grunde noch der Höhe nach über die Ansprüche des Klägers auf die von ihm geltend gemachten Restvergütungen entscheiden.

SG Hamburg - S 28 KR 572/05 -
LSG Hamburg - L 1 KR 34/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 14/11 R -

4) Der Senat hat die Sache auf die Revision der Klägerin zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das LSG hat zwar im Ergebnis zu Recht keinen Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § § 15, 18 SGB IX zugesprochen, weil Leistungen zur medizinischen Reha im Ausland außerhalb von § 18 SGB V nicht in Betracht kommen. § 40 SGB V begrenzt den Anspruch im ambulanten Bereich auf wohnortnahe Reha und im stationären Bereich auf Versorgungseinrichtungen mit Verträgen nach § 111 SGB V. Zu Unrecht ist das LSG aber davon ausgegangen, dass § 18 SGB V als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch ausscheidet. § 18 SGB V erfasst sowohl Naturalleistungen als auch die Kostenübernahme oder Kostenerstattung bei selbstbeschafften Leistungen in Fällen von quantitativen oder qualitativen Versorgungsdefiziten im Inland (einschließlich EU/EWR). § 18 SGB V kommt deshalb unabhängig von den Begrenzungen des § 40 SGB V auch bei medizinischer Reha in Betracht. Soweit das LSG angenommen hat, die Klimaheiltherapie nach Prof Dr S entspreche nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, hat die Klägerin diese Feststellung mit einer durchgreifenden Aufklärungsrüge angegriffen. Das LSG wird deshalb auf breiter Grundlage mit sachverständiger Hilfe die gebotenen Tatsachen noch zu ermitteln haben.

SG Hamburg - S 32 KR 760/06 -
LSG Hamburg - L 1 KR 54/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 17/11 R -


5) Die Revision der Klägerin führte aus den Gründen zu 4) auch hier zur Aufhebung und Zurückverweisung.

SG Hamburg - S 23 KR 194/09 -
LSG Hamburg - L 1 KR 26/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 18/11 R -


6) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger wegen der Versorgung mit dem Arzneimittel Cialis zur Behandlung seiner erektilen Dysfunktion keinen Anspruch gegen die beklagte Ersatzkasse auf Kostenerstattung für die Vergangenheit und künftige Naturalleistung hat. Die Behandlung der erektilen Dysfunktion mit Cialis unterfällt nicht dem Leistungskatalog der GKV. § 34 Abs 1 Satz 7 und 8 SGB V schließen Arzneimittel wie Cialis von der GKV-Versorgung aus, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen.

Während Art 25 Satz 3 Buchst b iVm Satz 1 und 2 UN-BRK nicht hinreichend bestimmt ist, um unmittelbar angewendet zu werden, verhelfen weder das Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK noch Verfassungsrecht dem Kläger zum Erfolg. Art 5 Abs 2 UN-BRK ist unmittelbar anwendbares Recht. Er entspricht für die Leistungsbestimmungen der GKV im Wesentlichen dem Regelungsgehalt des Art 3 Abs 3 Satz 2 GG. Der Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 Satz 7 und 8 SGB V ist hiermit vereinbar. Er knüpft nicht an eine Behinderung an, sondern erfasst weitergehend im Vorfeld alle Fälle der Erkrankung oder Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen. Soweit die Ausschlussregelung zugleich behinderte Menschen trifft, ist sie wegen des Gestaltungsspielraums des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung des GKV-Leistungskatalogs noch gerechtfertigt. GG und UN-BRK fordern zur Achtung des Diskriminierungsverbots keine unverhältnismäßigen oder unbilligen Belastungen. Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum nicht, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der GKV solche Leistungen aus dem Leistungskatalog ausschließt, die in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen. Dies gilt erst recht, wenn es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und nicht krankhaften Zuständen auch maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen können. Schließlich darf der Gesetzgeber auch aus Gründen der Rechtssicherheit klare Grenzlinien ziehen.

SG Lübeck - S 1 KR 209/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 64/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 10/11 R -