Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 12. Senats vom 19.12.2012 - B 12 KR 29/10 R -, Urteil des 12. Senats vom 19.12.2012 - B 12 KR 20/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 11. Dezember 2012

Terminvorschau Nr. 68/12



Der 12. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 19. Dezember 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über eine Revision aus dem Bereich der Krankenkassen-Finanzausgleiche sowie über eine Revision zu beitragsrechtlichen Fragen der Krankenversicherung zu entscheiden.


1) 9.30 Uhr - B 12 KR 29/10 R - BKK P.S. ./. BKK-Bundesverband GbR

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von (Verbands)Umlagen, die der beklagte BKK-Bundesverband von der klagenden BKK (Mitglied im BKK-Landesverband Baden-Württemberg ) für das Geschäftsjahr 2004 verlangt. Die Umlagen dienten zur Deckung der vom Beklagten an drei BKKn gewährten "finanziellen Hilfen in besonderen Notlagen oder zur Erhaltung deren Wettbewerbsfähigkeit". Rechtsgrundlage dieser finanziellen Hilfen war § 265a SGB V aF (vom 21.12.1992, BGBl I 2266) iVm der - seinerzeitigen - Satzung des Beklagten einschließlich der dazu ergangenen Ausgleichsordnung (AusglO 2004). Nach § 265a Abs 2 S 3 SGB V aF und § 3 Abs 2 AusglO wird die - an näher geregelte Voraussetzungen geknüpfte - Umlage von den Mitglieds-BKKn der LVe getragen, die einer Hilfegewährung zugestimmt haben.

Der Beklagte gewährte der BKK für Heilberufe (Mitglied des BKK-LV NRW) sowie der BKK Bauknecht und der beneVita BKK (beide Mitglied des BKK-LV BW und 2005 mit einer anderen BKK fusioniert) auf deren im Jahr 2004 gestellte Anträge hin - finanzielle Hilfen nach den oa Regelungen. Dem war Folgendes vorangegangen:

a) Der Verwaltungsrat des BKK-LV NRW stimmte der Hilfegewährung an die BKK für Heilberufe ohne Bedingungen zu. Der Verwaltungsrat des BKK-LV BW beschloss im November 2004 - nach zunächst gefassten abweichenden Beschlüssen -, dass er der Hilfe für die BKK für Heilberufe unter der "Bedingung" zustimme, dass sich der BKK-LV NRW an der finanziellen Hilfe für die BKK Bauknecht und die beneVita BKK beteilige; das Anrechnungsverfahren sei außerdem mit der Maßgabe durchzuführen, dass die jeweiligen Finanzierungsanteile so berechnet würden, als ob sich alle BKK-LVe an der jeweiligen finanziellen Hilfe beteiligten. Alle anderen BKK-LVe und die Bahn BKK erklärten sich mit der Hilfegewährung unter der Bedingung einverstanden, dass die weiteren BKK-LVe der Hilfegewährung zustimmten. Der Beklagte gewährte der BKK für Heilberufe daraufhin im Dezember 2004 zur Vermeidung der Schließung der BKK und/oder zu ihrer Entschuldung vorläufige finanzielle Hilfen nach § 265a SGB V aF für die Geschäftsjahre 2004 bis 2007.

b) Der BKK-LV BW stimmte der Hilfegewährung an die BKK Bauknecht und an die beneVita BKK ohne Bedingungen zu. Der Verwaltungsrat des BKK-LV NRW stimmte der Hilfe für beide BKKn unter der Bedingung zu, dass sich der BKK-LV BW ebenfalls an der finanziellen Hilfe für die BKK für die BKK für Heilberufe beteilige und dass bei dem Anrechnungsverfahren die jeweiligen Finanzierungsanteile so berechnet würden, als ob sich alle BKK-LVe an der jeweiligen finanziellen Hilfe beteiligten. Die übrigen BKK-LVe und die Bahn BKK versagten ihre Zustimmung. Der Beklagte gewährte daraufhin im Dezember 2004 der BKK Bauknecht sowie der beneVita BKK zur Vermeidung ihrer Schließung und/oder ihrer Entschuldung vorläufige finanzielle Hilfen für die Geschäftsjahre 2004 bis 2007.

c) Nach Anhörung der Klägerin stellte der Beklagte mit Bescheid vom 6.4.2005 (BKK für Heilberufe) und zwei Bescheiden vom 11.4.2005 (BKK Bauknecht; beneVita BKK) Vorauszahlungspflichten der Klägerin fest, setzte für das Geschäftsjahr 2004 Vorauszahlungsbeträge fest und forderte diese an. Die Klägerin hat gegen die drei Vorauszahlungsbescheide Anfechtungsklage erhoben.

Während des Klageverfahrens teilte der Vorsitzende des Vorstands des BKK-LV BW dem Beklagten unter dem 10.3.2006 schriftlich mit, dass der BKK-LV BW "zur Vermeidung eventueller Zweifel an seiner Zustimmung" der Gewährung finanzieller Hilfen an die BKK für Heilberufe zustimme.

Der Beklagte gewährte den betroffenen BKKn während des Klageverfahrens endgültige finanzielle Hilfen für das Geschäftsjahr 2004:
• der BKK für Heilberufe 45,2 Mio Euro (davon 5,2 Mio Euro Darlehen)
• der BKK Bauknecht 2,858 Mio Euro zuzüglich 758 000 Euro Kreditzinsen
• der beneVita BKK 3,833 Mio Euro zuzüglich 640 000 Euro Kreditzinsen.

Mit drei Bescheiden vom 19.5.2006 stellte der Beklagte sodann nach Anhörung der Klägerin deren Umlagepflichten für 2004 fest und forderte folgende Umlagebeträge:
• hinsichtlich der BKK für Heilberufe als "Sonderbeitrag" 454 761 Euro
• hinsichtlich der BKK Bauknecht 18 678 Euro
• hinsichtlich der beneVita BKK 23 077 Euro.

Das SG hat die Bescheide vom 19.5.2006 als Gegenstand des Klageverfahrens angesehen. Der gegen den für die BKK für Heilberufe erlassenen Umlagebescheid gerichteten Klage hat es unter dessen Aufhebung stattgegeben, weil der BKK-LV BW der Hilfegewährung insoweit nicht wirksam zugestimmt habe; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen.

Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil geändert, die Klage in vollem Umfang abgewiesen und die - ebenfalls eingelegte - Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Der Umfang der gerichtlichen Überprüfung der angefochtenen Bescheide sei eingeschränkt. Die von § 265a SGB V aF vorgegebene Aufteilung des Hilfeverfahrens in einen Bewilligungsabschnitt und ein sich daran anschließendes Ausgleichsverfahren führe dazu, dass im Rechtsstreit über die Rechtmäßigkeit von Umlagebescheiden alle Einwände, die das Bewilligungsverfahren und die Hilfebescheide beträfen, abgeschnitten seien. Der Beklagte und die LVe hätten insoweit ein "Regelungsmonopol". Die Hilfebescheide hätten Tatbestands- bzw Drittwirkung. Weil das Gesetz die Zustimmung der beteiligten LVe zur Hilfegewährung der besonderen Willensbildung innerhalb dieser Verbände überantworte, die Entscheidung hierüber deren Verbandstätigkeit betreffe und eine (volle) gerichtliche Überprüfung nicht ausnahmsweise - unter dem Gesichtspunkt des "Sonderbeitrags" - zuzulassen sei, könne die Klägerin daher nicht mit Erfolg das Fehlen oder die Unwirksamkeit der vom BKK-LV BW erteilten Zustimmung zur Hilfegewährung geltend machen. Die angewandten Regelungen böten eine wirksame Rechtsgrundlage für die Umlagebescheide. Gründe für eine Rechtswidrigkeit der Satzung lägen nicht vor, insbesondere hielten sich ihre Bestimmungen im Rahmen der Ermächtigung des § 265a Abs 1 SGB V aF. Die Heranziehung der Klägerin zum Ausgleich sei nicht willkürlich. Es sei nicht sachwidrig, zur Begründung der Umlagepflicht an den allgemeinen Beitragssatz als Parameter der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit einer BKK anzuknüpfen. Gleiches gelte für die Wahl eines "asymmetrischen" Finanzausgleichs (beitragssatzorientierte Staffelung der Umlage nach Belastungsstufen). Die Klägerin könne nichts daraus herleiten, dass mit der Einführung des Rechts der freien Krankenkassenwahl ein - durch das Solidarprinzip beschränkter - "Krankenkassenwettbewerb" eingeführt worden sei. Anhörungs- und Begründungsmängel wiesen die Bescheide nicht auf, weil sich Rügen insoweit auf für die Entscheidung nicht erhebliche Tatsachen des Hilfegewährungsverfahrens bezögen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 265a SGB V aF sowie von Verfassungs- und Verfahrensrecht. Bei der Anfechtung von Umlagebescheiden sei auch die Rechtmäßigkeit der Hilfegewährungsentscheidungen mit zu überprüfen. Aus § 265a SGB V aF folge nicht, dass Hilfegewährungs- und Umlageverfahren zu trennen seien, vielmehr handele es sich um ein einheitliches Verfahren mit der Folge, dass es auch hier auf die - vorliegend zu verneinende - Rechtmäßigkeit der Hilfegewährung ankomme. § 265a SGB V aF und die AusglO 2004 böten keine Rechtsgrundlage für eine Hilfegewährung durch andere BKKn zur Rückführung von in rechtswidriger Weise aufgenommenen Krediten. Eine finanzielle Notlage iS von § 265a SGB V aF habe nicht bestanden, weil solche Kreditverträge ohnehin unwirksam gewesen seien und daher nicht hätten bedient werden müssen. Die Umlagebescheide seien auch deshalb rechtswidrig, weil sie - die Klägerin - gar nicht iS von § 265a Abs 2 S 3 SGB V aF am Ausgleichsverfahren teilgenommen habe. Der BKK-LV BW habe der Hilfegewährung nur bedingt und daher nicht wirksam zugestimmt, weil die Zustimmungserklärung bedingungsfeindlich sei. Dessen ungeachtet sei die Bedingung auch nicht eingetreten, weil der BKK-LV NRW seine (eigene) Zustimmung mit einer gesetzwidrigen Anrechnungsklausel versehen habe. - Die AusglO 2004 sei zudem nicht formell ordnungsgemäß zustande gekommen und widerspreche höherrangigem Recht. Die Anknüpfung an den durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz im Ausgleichsjahr als Parameter der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit einer Krankenkasse verstoße gegen das Willkürverbot, ebenso die Orientierung am Ausgleichsbedarfssatz im Rahmen der Umlageberechnung. Die extremen Belastungsunterschiede als Folge des "asymmetrischen" Finanzausgleichs nach der AusglO seien sachwidrig. Der "asymmetrische" Finanzierungsmaßstab verstoße außerdem gegen den "Wettbewerbsgrundsatz", gegen die Beitrags(satz)autonomie der Krankenkassen (indem damit faktisch ein Mindestbeitragssatz eingeführt werde) und missachte das "Konsistenzgebot" und das Übermaßverbot. Die Umlagebescheide seien rechtswidrig, weil der Beklagte im Verwaltungsverfahren Anhörungs- und Akteneinsichtsrechte verletzt sowie die Bescheide unzureichend begründet habe. Auch das Berufungsverfahren leide an Verfahrensfehlern.

SG Stuttgart - S 16 KR 84/07
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 448/10


2) 11.30 Uhr - B 12 KR 20/11 R - W. ./. AOK die Gesundheitskasse in Hessen

In diesem Revisionsverfahren, das Auswirkungen auf die Gesamtzahl der ca 5 Mio freiwillig Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben könnte, ist darüber zu entscheiden, ob es rechtmäßig ist, die Höhe der zu zahlenden Beiträge für diese Personengruppe auf die "Einheitlichen Grundsätze zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der GKV und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge" ("Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler" - BeitrVerfGrsSz) zu stützen, die der Vorstand des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (SpVBdKK = GKV-Spitzenverband) am 27.10.2008 mit Wirkung zum 1.1.2009 erließ.

Der bei der beklagten AOK freiwillig versicherte pflegebedürftige Kläger lebt in einer stationären Einrichtung und bezieht Leistungen nach dem SGB XII. Im Juli 2009 setzte die Beklagte die vom Kläger ab 1.7.2009 zu entrichtenden Beiträge zur GKV unter Hinweis auf § 7 Abs 10 BeitrVerfGrsSz auf 184,81 Euro monatlich fest (ferner Pflegeversicherungsbeiträge 25,20 Euro monatlich). Nach dieser Bestimmung gilt für die Bezieher von Leistungen nach dem SGB XII, die in Einrichtungen leben, als Bemessungsgrundlage für die Beiträge zur freiwilligen Versicherung der 3,6-fache Sozialhilferegelsatz für einen Haushaltsvorstand. Während der Widerspruch des Klägers gegen die sich daraus errechnete Beitragshöhe (Erhöhung in der GKV um 35 Euro) erfolglos blieb, hat das SG die Beitragsbescheide aufgehoben, soweit für die Beitragsbemessung ein die Mindestbeitragsbemessung nach § 240 Abs 4 S 1 SGB V übersteigender Betrag zugrunde gelegt wurde: Die Beitragsfestsetzung lasse sich nicht auf die von der Beklagten herangezogenen Bestimmungen stützen. Diese seien als bloße vom Vorstand des SpVBdKK erlassene Verwaltungsvorschriften zu qualifizieren, nicht aber als wirksame Rechtsetzung; diese sei dem Verwaltungsrat des SpVBdKK vorbehalten. Ungeachtet der Bedenken gegen Form und Übertragung dieser Aufgabe auf den SpVBdKK fehle dem Vorstand die erforderliche demokratische Legitimation für eine solche Rechtssetzung. Wegen der daraus folgenden Rechtswidrigkeit dürften nur Mindestbeiträge erhoben werden. Auf die Frage der Berechnungsgrundlagen für die Einnahmen der in Einrichtungen lebenden SGB XII-Leistungsbezieher komme es daher nicht mehr an.

Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte sinngemäß die Verletzung von § 240 Abs 1 S 1, § 217e SGB V, deren Vorgaben beim Erlass der BeitrVerfGrsSz entgegen der Ansicht des SG eingehalten worden seien. Der SpVBdKK als mit Selbstverwaltungsbefugnissen ausgestattete Körperschaft öffentlichen Rechts habe die streitigen Bestimmungen wirksam in Form einer Satzung erlassen. Die Ermächtigung zum Erlass der BeitrVerfGrsSz folge aus § 217e Abs 1 und 2, § 217f Abs 3 S 1 SGB V, wonach der SpVBdKK in grundsätzlichen Fach- und Rechtfragen Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung der Beiträge trifft. Dies werde durch § 240 Abs 1 S 1 SGB V konkretisiert, wonach der SpVBdKK für freiwillige Mitglieder die Beitragsbemessung einheitlich regelt. Die "Entscheidungen" des SpVBdKK seien sowohl für die einzelnen Mitglieds-KKn als auch für deren Versicherte verbindlich ( § 217e Abs 2 SGB V). Der Vorstand des SpVBdKK sei das für den Erlass der BeitrVerfGrsSz zuständige Organ, weil nur der Erlass der "Hauptsatzung" dem Verwaltungsrat vorbehalten sei.

SG Wiesbaden - S 1 KR 52/10 -