Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 16.12.2014 - B 1 KR 32/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 16.12.2014 - B 1 KR 35/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 11. Dezember 2014

Terminvorschau Nr. 61/14

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 16. Dezember 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden. 

 

 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 31/14 R -     B. G.  ./.  AOK Nordwest - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin war als entgeltlich Beschäftigte bei der Rechtsvorgängerin der beklagten Krankenkasse (KK; im Folgenden einheitlich: Beklagte) versichert. Die Klägerin erkrankte. Sie ließ ihre Arbeitsunfähigkeit (AU) ärztlich feststellen (am 12.12.2008 und in der Folgezeit, ua am 16.1. bis 24.1., am 23.1. bis 31.1., am 3.2. bis 9.2. und am 9.2. bis 15.2.2009). Sie erhielt zunächst Entgeltfortzahlung bis 25.1.2009 und beantragte bei der Beklagten Krankengeld (Krg; 23.1.2009). Ihr Beschäftigungsverhältnis endete am 31.1.2009. Die Beklagte bewilligte Krg bloß für die Zeit vom 26. bis 31.1.2009, nicht aber darüber hinaus: Der Krg-Anspruch habe befristet bis 31.1.2009 bestanden. Die Klägerin habe ihre Mitgliedschaft nicht darüber hinaus mittels Anspruchs auf Krg erhalten. Bei der ärztlichen AU-Feststellung am 3.2.2009 sei sie nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen. Das SG hat ihre Klage auf Zahlung von Krg über den 31.1.2009 hinaus abgewiesen. Ein Beratungsfehler der Beklagten sei nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht feststellbar. Das LSG hat dagegen die Beklagte zur Krg-Zahlung bis zur Erschöpfung des Anspruchs verurteilt: Die ärztliche AU-Feststellung habe nur für die Entstehung des Anspruchs Bedeutung.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V. Die Befristung einer ärztlichen AU-Feststellung begründe die Obliegenheit des Versicherten, zum Erhalt der Mitgliedschaft grundsätzlich vor Fristablauf weitere AU ärztlich feststellen zu lassen.
 
SG Dortmund                      - S 28 (12) KR 43/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 429/13 -
 
2)     10.20 Uhr  - B 1 KR 35/14 R -     J. F.  ./.  DAK-Gesundheit
 
Der Kläger war bei der Rechtsvorgängerin der beklagten KK (im Folgenden einheitlich: Beklagte) versichert. Er stand bis 31.10.2011 in einem Arbeitsverhältnis als Hochdruckarmaturenschlosser. Er erkrankte an Lumboischialgie und ließ seine AU ärztlich feststellen (zunächst laufend ab 29.08.2011). Er erhielt von der Beklagten, die ihn über den Ablauf informierte, Krg auf Grund ärztlich abgestempelter und unterschriebener Auszahlscheine ab 10.10.2011 jeweils im Nachhinein zeitabschnittsweise entsprechend den bescheinigten AU-Zeiten. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hielt die Erwerbsfähigkeit für erheblich gefährdet (§ 51 SGB V; 17.11.2011). Die Beklagte wies den Kläger telefonisch darauf hin, er müsse bei jedem Arztbesuch einen Auszahlschein abstempeln lassen (Aktenvermerk 8.12.2011). Da die ärztliche AU-Feststellung am 22.12.2011 nicht ‑ wie vorgesehen ‑ am letzten Tag der zuvor bescheinigten AU-Dauer (bis 19.12.2011) erfolgte, lehnte es die Beklagte ab, Krg über den 19.12.2011 hinaus zu gewähren. Es sei ohne Belang, dass eine schwere Magen-Darm-Erkrankung den Kläger nach seinem Vorbringen gehindert habe, am 19.12.2011 den Arzt aufzusuchen, und dass sein Arzt nachträglich AU auch ab 19.12.2011 bestätigt habe. Der Kläger bezog seit Januar 2012 Arbeitslosengeld (Alg) II und erhält ab Oktober 2012 Rente wegen voller Erwerbsminderung. Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg für die Zeit vom 23. bis 31.12.2011 als nachgehende Leistung zu zahlen, und im Übrigen die Klage abgewiesen. Die über den Krg-Anspruch aufrechterhaltene Mitgliedschaft des Klägers habe wegen des Wegfalls des Krg-Anspruchs am 19.12.2011 geendet. Das LSG hat dagegen die Beklagte verurteilt, Krg vom 20. bis 22.12.2011 und vom 1.1. bis 22.9.2012 zu zahlen: Die ärztliche AU-Feststellung habe nur für die Entstehung des Anspruchs Bedeutung. Es sei unerheblich, dass die Beklagte nach dem 20.1.2012 keine AU-Meldungen bekommen habe. Es bedürfe keiner Feststellungen zu den Voraussetzungen einer zulässigen Nachholung der ärztlichen AU-Feststellung.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Die Befristung einer ärztlichen AU-Feststellung begründe die Obliegenheit des Versicherten, zum Erhalt der Mitgliedschaft grundsätzlich vor Fristablauf weitere AU ärztlich feststellen zu lassen.
 
SG Aachen                         - S 14 KR 150/12 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 160/13 -
 
3)     10.40 Uhr  - B 1 KR 37/14 R -     T. R.  ./.  IKK Classic
 
Der Kläger war als entgeltlich Beschäftigter bei der beklagten KK versichert. Sein Beschäftigungsverhältnis endete auf Grund fristloser Kündigung Ende November 2012. Er ließ seine erkrankungsbedingte AU ärztlich feststellen (am 28.11.2011 und in der Folgezeit bis 15.1.2012, sodann ua am 16.1. bis 4.2., nach stationärer Krankenhausbehandlung vom 1. bis 6.2. am 7.2. bis 29.2. und am 29.2. bis 9.3.2012). Die Beklagte bewilligte Krg bloß für die Zeit vom 29.11.2011 bis 15.1.2012, nicht aber darüber hinaus: Der Krg-Anspruch habe bis 15.1.2012 befristet bestanden. Der Kläger habe seine Mitgliedschaft nicht darüber hinaus mittels Anspruchs auf Krg erhalten. Bei der ärztlichen AU-Feststellung am 16.1.2012 sei er nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen, sondern über seine Ehefrau familienversichert ohne Anspruch auf Krg. Das SG hat seine Klage auf Zahlung von Krg abgewiesen. Ein Beratungsfehler der Beklagten sei unter Einbeziehung ihrer zutreffenden schriftlichen Hinweise bei der Krg-Gewährung in Würdigung des Gesamtvorbringens weder feststellbar noch könnte ein solcher Fehler die Obliegenheitsverletzung rechtzeitiger ärztlicher AU-Feststellung im Wege des Herstellungsanspruchs überspielen. Das LSG hat dagegen die Beklagte zur Krg-Zahlung vom 16.1. bis 9.3.2012 verurteilt: Die ärztliche AU-Feststellung habe nur für die Entstehung des Anspruchs Bedeutung. Es bedürfe keiner Feststellungen zu den Voraussetzungen eines Herstellungsanspruchs und einer zulässigen Nachholung der ärztlichen AU-Feststellung.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V. Die Befristung einer ärztlichen AU-Feststellung begründe die Obliegenheit des Versicherten, zum Erhalt der Mitgliedschaft grundsätzlich vor Fristablauf weitere AU ärztlich feststellen zu lassen.
 
SG Duisburg                       - S 9 KR 16/13 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 146/14 -
 
4)     11.30 Uhr  - B 1 KR 31/13 R -     H. R.  ./.  IKK Classic
 
Der Kläger war bei der beklagten KK als Beschäftigter versichert. Sie bewilligte ihm ab 12.4.2009 Krg, da er jeweils vor Ablauf der letzten ärztlichen AU-Prognose ärztlich AU feststellen ließ (ua Feststellung vom 30.9.2009: AU bis voraussichtlich 30.10.2009). Die Beklagte forderte ihn nach Anhörung auf, binnen 10 Wochen, spätestens bis 8.10.2009, einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha) zu stellen, da nach ärztlichem Gutachten seine Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet sei. Der Anspruch auf Krg entfalle ohne fristgerechten Antrag (§ 51 Abs 3 SGB V). Der Kläger erhob Widerspruch, beantragte bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Baden-Württemberg schriftlich Reha und zugleich, das Verfahren ruhend zu stellen. Antragsvordrucke bräuchten nicht zugesandt zu werden (28.9.2009). Widerspruch, Klage und Berufung gegen die Aufforderung, einen Reha-Antrag zu stellen, sowie die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision blieben erfolglos. Die Beklagte hörte den Kläger an, stellte die Zahlung von Krg ab 13.10.2009 ein und lehnte eine weitere Zahlung von Krg ab. Das SG verpflichtete die Beklagte einstweilig, über den 12.10.2009 hinaus vorläufig Krg zu zahlen: Die Einstellung der Krg-Zahlung habe die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage gegen die Aufforderung missachtet, einen Reha-Antrag zu stellen. Die Beklagte gewährte dem Kläger, der jedenfalls bis 1.4.2010 weiterhin jeweils vor Ablauf der letzten ärztlichen AU-Feststellung neue ärztliche AU-Bescheinigungen einholte (folgende ärztliche AU-Feststellung vom 8.4.2010, anschließend weitere Lücken), vorläufig Krg bis zur Erschöpfung eines möglichen Anspruchs am 20.9.2010, kündigte aber eine Rückforderung bei einem Erfolg in der Hauptsache an. Die Hauptsache-Klage gegen die Verweigerung von Krg ab 13.10.2009 ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der Anspruch auf Krg sei mit Ablauf des 8.10.2009 entfallen, da der Kläger keinen hinreichenden Reha-Antrag gestellt habe. Die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und gerichtlichen Rechtsmitteln gegen die Aufforderung, Reha zu beantragen, sei rückwirkend entfallen.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 51 SGB V, des Gebots, effektiven Rechtsschutz zu gewähren (Art 19 Abs 4 GG), sowie Verfahrensfehler. Er habe einen hinreichenden Reha-Antrag gestellt. Die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und gerichtlichen Rechtsmitteln sei nach rechtskräftigem Abschluss des Verfahrens mit Wirkung für die Zukunft entfallen.
 
SG Freiburg                        - S 14 KR 1014/11 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KR 4702/11 -
 
5)     12.00 Uhr  - B 1 KR 32/13 R -     G. V.  ./.  AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse
 
Der Kläger war bei der beklagten KK als Beschäftigter versichert. Sie bewilligte ihm ab 12.8.2008 Krg. Die Beklagte forderte ihn nach Anhörung auf, spätestens bis 19.11.2008 einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Reha zu stellen, da nach ärztlichem Gutachten seine Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet sei. Der Anspruch auf Krg entfalle ohne fristgerechten Antrag (§ 51 Abs 3 SGB V). Der Kläger erhob Widerspruch, beantragte bei der DRV Baden-Württemberg schriftlich Reha und zugleich, das Verfahren ruhend zu stellen (20.11.2008). Widerspruch, Klage und Berufung gegen die Aufforderung, einen Reha-Antrag zu stellen, sowie die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision blieben erfolglos. Die Beklagte stellte die Zahlung von Krg ab 20.11.2008 ein. Das SG verpflichtete die Beklagte einstweilig, über den 19.11.2008 hinaus Krg zu zahlen: Die Einstellung der Krg-Zahlung habe die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage gegen die Aufforderung missachtet, einen Reha-Antrag zu stellen. Die Hauptsache-Klage gegen die Verweigerung von Krg ab 20.11.2008 ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der Anspruch auf Krg sei mit Ablauf des 19.11.2008 entfallen, da der Kläger keinen hinreichenden Reha-Antrag gestellt habe. Die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und gerichtlichen Rechtsmitteln gegen die Aufforderung, Reha zu beantragen, stehe dem nicht entgegen. Nach Abschluss dieses Verfahrens sei der Rechtsgrund für das endgültige Entfallen des Krg-Anspruchs gegeben.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 51 SGB V, des Gebots, effektiven Rechtsschutz zu gewähren (Art 19 Abs 4 GG), sowie Verfahrensfehler. Er habe einen hinreichenden Reha-Antrag gestellt. Die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und gerichtlichen Rechtsmitteln sei nach rechtskräftigem Abschluss des Verfahrens mit Wirkung für die Zukunft entfallen.
 
SG Freiburg                        - S 19 KR 6465/08 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KR 547/13 -
 
 
6)     12.30 Uhr  - B 1 KR 25/14 R -     C. E.  ./.  AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin war bei der beklagten KK als Beschäftigte pflichtversichert. Am 27.2.2012 stellte der Internist Dr. K. bei ihr AU bis 9.3.2012 fest. Das Beschäftigungsverhältnis endete am 29.2.2012. Dr. K. teilte der Klägerin telefonisch mit (5.3.2012), er werde am 9.3.2012, einem Freitag, nicht in der Praxis sein. Sie könne die auf diesen Tag zurückdatierte Folge-AU-Bescheinigung am 12.3.2012 "abholen". Die Klägerin begab sich am 9.3.2012 in die Praxis von Dr. K., ohne dass eine ärztliche AU-Feststellung erfolgte. Am 12.3.2012 bescheinigte Internist Dr. K. der Klägerin AU bis 26.3.2012. Die Beklagte bewilligte der Klägerin Krg bis 9.3.2012, lehnte es aber ab, ihr Krg für die Folgezeit zu zahlen, weil sie ab 10.3.2012 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, Krg zu gewähren. Zwar entstehe der Krg-Anspruch, der den Versicherungsschutz in Form der Mitgliedschaft erhalte, erst am Tag nach ärztlicher AU-Feststellung (§ 46 S 1 Nr 2 SGB V). Zu diesem Zeitpunkt habe keine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestanden. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil die Klägerin alles in ihrer Macht Stehende getan habe, um ihren Mitwirkungsobliegenheiten nachzukommen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V.
 
SG Heilbronn                      - S 12 KR 1803/12 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KR 5378/12 -
 
7)     13.00 Uhr  - B 1 KR 19/14 R -     M. I.-H.  ./.  AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
 
Der Kläger war bei der beklagten KK als Beschäftigter pflichtversichert. Ab 13.10.2008 stellte Chirurg M. bei ihm AU fest, zuletzt bis 10.12.2008. Das Beschäftigungsverhältnis endete am 30.11.2008. Der Kläger suchte am 9.12.2008 Dr. T. auf, der ihn auf den schon für den 11.12.2008 vereinbarten Untersuchungstermin verwies. Eine AU-Feststellung an diesem Tage genüge, um den Krg-Anspruch aufrechtzuerhalten. Dr. T. stellte am 11.12.2008 AU, in der Folgezeit wiederholt bis 3.4.2009 fest. Die Beklagte bewilligte dem Kläger Krg bis 10.12.2008 sowie vom 12.12.2008 bis 10.1.2009, lehnte es aber ab, ihm Krg am 11.12.2008 und ab 11.1.2009 zu zahlen, weil er ab 11.12..2008 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei und ab 12.12.2008 nur noch Anspruch auf Krg auf Grund nachgehenden Versicherungsschutzes gehabt habe. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von Krg auch am 11.12.2008 und vom 11.1. bis 4.3.2009 verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zwar entstehe der Krg-Anspruch, der den Versicherungsschutz in Form der Mitgliedschaft erhalte, erst am Tag nach ärztlicher AU-Feststellung (§ 46 S 1 Nr 2 SGB V). Zu diesem Zeitpunkt habe keine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestanden. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil die falsche Rechtsauskunft, die Dr. T. dem Kläger gegeben habe, der Beklagten zuzurechnen sei.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V.
 
SG Hannover                      - S 67 KR 337/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 20/11 -