Kassel, den 26. November 2015

Terminbericht Nr. 52/15
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Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 25. November 2015.

1)     Die Revision der Klägerin hatte Erfolg. Sie kann ungeachtet des Bezuges von Verletztengeld (Verlg) Krankengeld (Krg) in gesetzlicher Höhe für die drei streitbefangenen Zeiträume der Jahre 2008 bis 2010 beanspruchen. Die Ausschlussregelung des § 11 Abs 5 Satz 1 SGB V greift in Fällen der vorliegenden Art nicht ein.
 
Die Ausschlussregelung des § 11 Abs 5 SGB V wird von der Erwägung getragen, dass die wirtschaftlichen Folgen der Arbeitsunfähigkeit (AU) als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit allein von der Berufsgenossenschaft (BG) durch die Gewährung von Verlg als der im Vergleich zum Krg typischerweise höheren Leistung ausgeglichen werden sollen. Dieser Gedanke kann jedoch nicht auf Konstellationen übertragen werden, in denen eine Person zwei grundlegend verschiedene Tätigkeiten ausübt. Die Klägerin hat ihr Einnahmeausfallrisiko aus ihrer versicherungspflichtigen Beschäftigung als angestellte Tierärztin durch ihre Pflichtver­sicherung bei der Beklagten abgesichert. Erleidet sie in dieser (auch) gesetzlich unfallver­sicherten Beschäfti­gung einen Arbeitsunfall, greift § 11 Abs 5 Satz 1 SGB V ein: sie bekommt "nur" Verlg, bezogen auf ihr (auch) krankenversicherungsrechtlich abgesichertes Gehalt. Erleidet sie außerhalb ihrer Beschäftigung einen Unfall, erhält sie Krg, weil der Ausschluss des § 11 Abs 5 Satz 1 SGB V nicht generell alle unfallbedingten AU-Zeiten erfasst, sondern nur eingreift, wenn Leistungen einer BG zu erbringen sind.
 
Diese Absicherung ihres Einkommens aus der versicherungspflichtigen Beschäftigung im Falle der AU kann nicht deshalb entfallen, weil die Klägerin ihr Unfallrisiko im Rahmen ihrer selbstständigen Tätigkeit freiwillig in der gesetzlichen Unfallversicherung abgesichert hat. Auch das berechtigte Interesse des Gesetzgebers an einer trennscharfen und verwaltungspraktikabel umsetzbaren Abgrenzung der versicherten Risiken rechtfertigt nicht den Wegfall einer die wirtschaftliche Existenz sichern­den Leistung wie des Krg für Personen, die zwei Berufstätigkeiten ausüben und in beiden Tätigkeiten sachgerecht gegen die wirtschaftlichen Folgen von AU abgesichert sind.
 
§ 11 Abs 5 Satz 1 SGB V greift deshalb nur ein, wenn das Verlg aus der freiwillig eingegangenen Unfallversicherung unter Berücksichtigung des gesamten Ein­kommens des Betroffenen bis zur Versicherungspflichtgrenze in der gesetzlichen Krankenver­sicherung berechnet wird und so (auch) an die Stelle des Krg treten kann, das der Ver­sicherte erhalten würde, wenn er sich nicht freiwillig versichert hätte. Es ist Sache des Gesetz­gebers, entsprechende Regelungen im SGB VII zu treffen, wenn er auch in solchen Konstel­la­tionen bei unfallbedingter AU Ansprüche auf Krg grundsätzlich ausschließen will. Die traditionelle Fixierung des Versicherungsrechts auf eine - und nur eine - Beschäfti­gung einer Person ist nicht mehr konsequent durchzuhalten; das Nebeneinander von Beschäfti­gungen oder die Kombination von abhängiger Beschäftigung und selbstständiger "Nebentätig­keit" sind kein Randphänomene mehr, bei denen sachwidrige Ergebnisse als unvermeidbar hin­genommen werden könnten.
 
SG Osnabrück                   - S 13 KR 378/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1/4 KR 449/12 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 3/15 R -
 
 
2)     Die Sprungrevision der beklagten Krankenkasse hatte Erfolg. Der klagende Apotheker hat keinen Vergütungsanspruch für die von ihm im Dezember 2013 hergestellten und an eine onkologische Praxis gelieferten anwendungsfertigen Zytostatikazubereitungen. Vielmehr kann die Beklagte die Rückzahlung der vorläufig bereits geleisteten 70.502 Euro in voller Höhe verlangen. Die Klage mit dem entgegenstehenden Feststellungsbegehren des Klägers war abzuweisen.
 
Die in § 129 Abs 5 Satz 3 SGB V normierte Berechtigung der Krankenkassen, die Versorgung mit in Apotheken hergestellten parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten durch Verträge mit Apotheken sicherzustellen, einschließlich der hierzu ausdrücklich eingeräumten Möglichkeit, Abschläge auf die ansonsten geltenden Preise zu vereinbaren, zielt nach Auffassung des Senats auf die Hebung von Wirtschaftlichkeitsreserven. Um den Krankenkassen neben der rechtlichen auch die tatsächliche Möglichkeit einzuräumen, im Verhandlungsweg Abschläge auf die ansonsten geltenden Preise zu erzielen, muss die Krankenkasse in der Lage sein, die Abnahme einer bestimmten Menge verlässlich zuzusagen. Deshalb gehört eine zumindest prinzipielle Exklusivität der Lieferbeziehungen zu den Essentialia eines entsprechenden Vertrages, und im Umfang eines solchen Exklusivliefervertrages werden alle anderen Apotheken von der Versorgungsberechtigung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Werden die Zytostatikazubereitungen - wie gesetzlich vorgeschrieben - direkt von der Apotheke an die ärztliche Praxis geliefert, haben die Patienten kein rechtlich geschütztes Interesse an der Wahl einer bestimmten Apotheke und sind - wie die behandelnden Ärzte auch - auf den wirtschaftlichsten Versorgungsweg beschränkt. Dieser Versorgungsweg bietet grundsätzlich im Einzelfall auch die Möglichkeit einer "ad-hoc" Belieferung. Es war nicht darüber zu entscheiden, ob und unter welchen Voraussetzungen eine nicht selektivvertraglich gebundene Apotheke ausnahmsweise eine Lieferung übernehmen darf, weil die gebundene Apotheke diese unter Beachtung der medizinischen Erfordernisse im konkreten Einzelfall nicht erbringen kann. Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen nicht. Art 12 Abs 1 GG gewährt den Leistungserbringern keinen Anspruch auf unveränderte Wettbewerbsbedingungen oder Marktverhältnisse, und durch ein Ausschreibungsverfahren werden die Rechte der Leistungserbringer auf gleichen Zugang zum Versorgungsgeschehen gewahrt. Zur Durchsetzung des gesetzlich vorgesehenen Systems die Versorgung mit Zytostatikazubereitungen zur ärztlichen Anwendung durch Einzelverträge sicherzustellen, ist hier der vollständige Vergütungsausschluss erforderlich, weil andernfalls der zugesagte Lieferumfang nicht eingehalten und Preisabschläge nicht erzielt werden könnten. Der Kläger ist das Risiko des vollständigen Vergütungsausschlusses sehenden Auges eingegangen, denn die Beklagte hatte ihn hierüber rechtzeitig informiert.
 
SG Darmstadt                    - S 13 KR 344/14 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 16/15 R -
 
 
3)     Die Revision der Beklagten ist ohne Erfolg geblieben. Die vorinstanzlichen Gerichte haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin zwischen Oktober 2010 und April 2014 der Versicherungspflicht in der Künstlersozialversicherung unterlag. Die Klägerin hat in dieser Zeit Tanz als darstellende Kunst gelehrt und war daher nach § 2 Satz 1 KSVG versicherungspflichtig.
 
Für die Abgrenzung zwischen dem Tanz als darstellender Kunst und dem Tanz als (Breiten-, Freizeit- oder Turnier-)Sport ist der Schwerpunkt der jeweiligen Tätigkeit entscheidend. Hierbei kommt die von der Beklagten favorisierte Differenzierung, wonach einzelne Stile (Ballett, Modern Dance) immer als Kunst, andere (Jazztanz, Hip Hop) immer als Sport zu behandeln seien, nicht in Betracht. Der Bühnentanz in seiner heutigen Form lässt sich nicht mehr auf einen bestimmten Stil festlegen. Er umfasst insbesondere nicht nur das klassische Ballett, sondern alle zeitgenössischen Tanzformen. Dass aus dem - im Künstlerbericht 1975 noch ausdrücklich erwähnten - "Balletttänzer" der Ausbildungsberuf des "Bühnentänzers" hervorgegangen ist, belegt den Wandel der Erscheinungsformen des auf Bühnen dargebotenen Tanzes.
 
Das LSG hat in Bezug auf die Tätigkeit der Klägerin festgestellt, dass der Schwerpunkt des Unterrichts dem Bereich des Bühnentanzes zuzuordnen ist. Der Unterricht soll die Schüler dazu befähigen, den Tanz vor Publikum darzubieten. Nicht die Entwicklung sportlicher Fitness, sondern die Präsentation - als typisches Merkmal von Kunst - steht im Vordergrund. Der sportlich-wettkampforientierte Aspekt, den Tanz auch haben kann, tritt demgegenüber zurück. Dies kommt auch darin zum Ausdruck, dass beide Tanzschulen, an denen die Klägerin unterrichtet, als Vorausbildungsschulen auf eine spätere Bühnentanzausbildung vorbereiten und damit die Voraussetzungen sowohl für eine Betätigung im Bereich des klassischen Balletts als auch zB für eine solche im Bereich des modernen Musicaltanzes schaffen.
 
SG Köln                             - S 23 KR 810/11 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 5 KR 249/12 -
Bundessozialgericht           - B 3 KS 3/14 R -
 
 
4)     Die Revision des Klägers hatte Erfolg. Die mit dem Umbau der Dusche verbundenen Erleichterun­gen der Körperpflege sind nach den individuellen Umständen der Lebens‑ und Wohnsituation des Klägers "erheblich" iS des § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI und der gleich­lautenden Vertragsbedingungen des beklagten Unter­nehmens. Deshalb hat der Kläger Anspruch auf Zahlung des Zuschusses zu den Umbaukosten.
 
Maßstab für die Beurteilung der Erheblichkeit der mit einer Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes angestrebten Erleichterung der Pflege ist, ob damit die Pflege in zentralen Berei­chen des Hilfebedarfs deutlich und spürbar einfacher wird, was auch zu einer Entlastung bzw Vermeidung der Überforderung der Pflegeperson führt. Eine drohende oder schon eingetretene Überforderung der Pflegeperson ist ein gewichtiges Indiz für eine erhebliche Erleichterung, aber nicht in dem Sinne tatbestandliche Voraussetzung, dass ohne die Wohnumfeldverbesserung konkret und wahrscheinlich eine stationäre Unterbringung des Pflegebedürftigen bevorstehen musste.
 
Nach den tatsächlichen Feststellungen des LSG ist hier die Schwelle der "Erheblichkeit" erreicht worden. Durch die Verbreiterung des Zugangs zur Duschkabine und den Wegfall der bis­her vorhandenen Bodenkante der Duschtasse wurde der Bewegungsfreiraum der Lebensgefähr­tin und Pflegerin des Klägers vergrößert. Außerdem wurden die Standsicherheit erhöht und eine Gefahrenquelle beseitigt. Der Austausch der Duscharmatur ermöglichte es dem Kläger, trotz sei­ner deutlich reduzierten Greiffunktion Wassermenge und Temperatur wieder selbst einstellen zu können. Dies ist ein Bei­trag zur Verbesserung des Selbstbestimmung des Klägers in einem höchst privaten Lebensbereich und zur Sicherung der Barrierefreiheit.
 
SG Braunschweig              - S 30 P 54/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 15 P 28/12 -
Bundessozialgericht           - B 3 P 3/14 R -
 
 
5)     Die Revision des Klägers hat im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Berufungsurteils und der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG Erfolg.
 
Das LSG muss erneut über den erforderlichen Leistungsumfang der selbst beschafften Betriebshilfe im Zeitraum vom 21.3.2012 bis 18.8.2012 entscheiden. Als Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch kommt § 8 Abs 1 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) iVm § 13 Abs 3 SGB V in Betracht. Nach den bisherigen Tatsachenfeststellungen des LSG lässt sich nicht beurteilen, ob die selbst beschaffte Betriebshilfe im Umfang von zusätzlichen 20 Wochenstunden durch eine rechtswidrige Leistungsablehnung verursacht worden ist.
 
Nach § 9 Abs 1 KVLG 1989 wird die Betriebshilfe "anstelle von Krankengeld" gewährt. Der Senat konnte sich den Vorinstanzen nicht anschließen, die den Leistungsumfang der erforderlichen Betriebshilfe an der Höhe des Krg der GKV (70% des Arbeitseinkommens, § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V) orientiert haben und daher die tatsächlich geleisteten Stunden an Betriebshilfe nur etwa in dieser Größenordnung anerkannt haben. Das BSG hat bereits entschieden, dass Betriebshilfe - anders als das Krg - die Bewirtschaftung des landwirtschaftlichen Betriebs im Krankheitsfall des Unternehmers sicherstellen und die Erledigung der im landwirtschaftlichen Unternehmen unaufschiebbar anfallenden Arbeiten ermöglichen soll. Nicht der Ausfall an Arbeitsentgelt, sondern der Ausfall an Arbeitskraft ist der entscheidende Ansatz für die gesetzliche Einrichtung der Betriebshilfe. Unter Zugrundelegung dieses Maßstabs wird das LSG daher den erforderlichen Umfang an Betriebshilfe im streitigen Zeitraum prüfen und in tatsächlicher Hinsicht aufzuklären haben. Dies ist bislang nicht geschehen. Je nachdem, welche Arbeiten während der Erkrankung im Betrieb unaufschiebbar zu erledigen waren, können diese den Umfang von 40 Stunden sowohl unter- als auch überschreiten. Pauschalierende oder generalisierende Bemessungen des Umfangs, die sich an Durchschnittswerten anderer Betriebe orientieren, verbieten sich daher von vornherein. Unerheblich ist auch die von der Beklagten für unwirtschaftlich gehaltene Betriebsstruktur des Klägers. Denn die Betriebshilfe soll sicherstellen, dass das Unternehmen - so wie es ist - auch im Krankheitsfall weiterbetrieben wird, ohne dass eine Gefährdung der Existenzsicherung des Betriebs eintritt.
 
SG Nürnberg                     - S 7 KR 335/12 -
Bayerisches LSG               - L 4 KR 88/13 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 12/15 R -