Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 25/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 21/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 20/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -
Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel
Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474
e-mail: pressestelle@bsg.bund.de
Internet: http://www.bundessozialgericht.de


Kassel, den 24. Juni 2016

Terminbericht Nr. 26/16
(zur Terminvorschau Nr. 26/16)

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 23. Juni 2016.

 

 

1)     Die Revision der klagenden Leistungsanbieterverbände hat überwiegend Erfolg gehabt.
 
Mit ihrem Begehren auf Feststellung, dass die Festsetzung der Vergütung für 2010 durch die Schiedsperson im Schiedsspruch vom 16. April 2011 unwirksam ist, waren die Kläger erfolgreich. Lediglich ihrem Begehren auf Ersetzung der Festsetzung des Spruchs der Vergütung durch das Gericht hat der Senat nicht stattgeben können.
 
Die Ersetzungsklage (§ 319 Abs. 1 BGB entsprechend) ist die grundsätzlich statthafte Klageart, wenn die Vertragspartner mit einem Schiedsspruch nach § 132a Abs. 2 Satz 6 SGB V nicht einverstanden sind. Die auf Ersetzung des Schiedsspruchs gerichtete Klage ist aber nur dann erfolgreich, wenn das Gericht trotz Unbilligkeit des Schiedsspruchs die begehrte Festsetzung der Vergütung unter Beachtung gesetzlicher Vorgaben tatsächlich ersetzen kann. Dies ist vorliegend nicht der Fall. Die tatsächlichen Grundlagen, auf deren Basis eine gerichtliche Kontrolle des Normprogramms zur Bemessung der Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V erfolgen kann, fehlen.
 
Die Kläger haben mit der hilfsweise erhobenen Feststellungklage (§ 55 Abs. 1 Nr 1 SGG) ein berechtigtes Interesse geltend gemacht, die Unbilligkeit des Schiedsspruchs klären zu lassen. Der Schiedsspruch beruht auf einer unvollständigen Tatsachengrundlage. Mit der gerichtlichen Feststellung der Unwirksamkeit des Schiedsspruchs lebt die Verantwortung der Vertragspartner für den Abschluss der Vergütungsvereinbarung wieder auf. Sie müssen daher neu verhandeln, ggfs erneut mit Hilfe einer Schiedsperson.
 
Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V ist bei den Vergütungsvereinbarungen nach § 132a Abs. 2 SGB V zu beachten. Eine die Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 SGB V überschreitende Vergütungserhöhung kann nur dann vereinbart werden, wenn andernfalls die notwendige Versorgung auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht gesichert ist (§ 71 Abs. 1 Halbsatz 2 SGB V). Auch bei kollektiv verhandelten Vergütungsvereinbarungen reicht es nicht, nur allgemein auf Tariflohn- oder andere Kostensteigerungen hinzuweisen. Vielmehr muss eine Betriebs- und Kostenstruktur einer repräsentativen Anzahl von Einrichtungen dargelegt und vorhanden sein, die eine solche Erhöhung rechtfertigt. Die Vertragspartner haben der Schiedsperson entsprechende Informationen zur Verfügung zu stellen. Sofern Angaben oder Unterlagen fehlen, die wesentliche Grundlage des Schiedsspruchs sind, muss die Schiedsperson die Beteiligten darauf hinweisen.
 
Die Kläger können daher nicht verlangen, allein im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG oder aus dem Wettbewerbsrecht dieselbe Vergütung zu erhalten wie die in der LIGA zusammengeschlossenen frei-gemeinnützigen Verbände. Nicht ausgeschlossen ist, dass in Neuverhandlungen eine repräsentative Anzahl von Einrichtungen mit unterschiedlicher Größe und in unterschiedlichen Regionen mit einer Vergütungsstruktur belegt wird, die derjenigen der LIGA entspricht oder dass zumindest Vergütungen gezahlt werden, die den tariflichen Regelungen entsprechen.
 
SG Wiesbaden                           - S 17 KR 185711 -
Hessisches LSG                         - L 8 KR 254/13 -
Bundessozialgericht                    - B 3 KR 26/15 R
 
 
 
2)     Die Revision der Kläger war überwiegend begründet. Mit ihrem Begehren auf Feststellung, dass die Festsetzung der Vergütung für 2009 durch die Schiedsperson vom 30.1.2009 unwirksam ist, haben die Kläger Erfolg. Lediglich ihrem Begehren auf Ersetzung der Vergütungsfestsetzung  hat der Senat nicht entsprechen können.
 
In verfahrensrechtlicher Hinsicht gelten die Ausführungen zum Verfahren B 3 KR 26/15 R entsprechend. Danach hat die Ersetzungsklage keinen Erfolg, weil die tatsächlichen Grundlagen, auf deren Basis eine gerichtliche Kontrolle der Beachtung der rechtlichen Maßstäbe für die Bemessung der Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V erst erfolgen kann, nicht geklärt sind. Diese Klärung ist nach der Vertragskonzeption des Gesetzes Sache der Vertragspartner und nicht der Gerichte; diese können auf der Grundlage der §§ 317, 319 BGB nur und erst dann eingreifen, wenn die Tatsachen, die insbesondere für die Anwendung des § 71 Abs. 1 SGB V erforderlich sind, von den Beteiligten so weit wie möglich (oder gewollt) aufgeklärt worden sind. Das gilt insbesondere im Hinblick darauf, dass das Gesetz in § 132a i.V.m. § 71 SGB V Maßstäbe vorgibt, an welche die Vertragspartner, die Schiedsperson und die Gerichte gebunden sind.
 
Die Feststellungsklage ist indessen begründet; der Schiedsspruch ist mit den gesetzlichen Vor­gaben für die Vergütungen nach § 132a Abs. 2 SGB V nicht vereinbar. Die Entscheidung der Schiedsperson, die Vergütungen um 3,9 % zu erhöhen, hält der gerichtlichen Nachprüfung nicht stand. Es steht nicht  fest, dass eine Erhöhung in dieser Größenordnung im Sinne der Ausnahmeregelung des § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V erforderlich ist, damit die notwendige Versor­gung auch unter Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven gesichert ist. Als maßgeblichen Aspekt, der eine Erhöhung der Vergütung weit über die vom BMG bekannt gegebene Erhöhung der Grundlohnsumme hinaus rechtfertigt, hat sich die Schiedsperson insbesondere auf Tarifsteigerungen bezogen. Da diese grundsätzlich im Rahmen der Erhöhung der Grundlohnsumme berücksichtigt werden, muss eine Betriebs- und Kostenstruktur vorhanden sein, die eine Erhöhung der Vergütungen weit über die Grundlohnsummensteigerung hinaus erforderlich macht. Unterlagen, die das für repräsentativ ausgewählte Einrichtungen  belegen, sind nicht vorgelegt worden.
 
SG Wiesbaden                           - S 17 KR 310/10 -
Hessisches LSG                         - L 8 KR 264/13 -
Bundessozialgericht                    - B 3 KR 25/15 R -
 
 
3)     Der Termin ist wegen Erkrankung des Prozessbevollmächtigten der Kläger aufgehoben worden.
 
SG Berlin                                   - S 81 KR 372/11 -
LSG Berlin-Brandenburg              - L 9 KR 313/11 -
Bundessozialgericht                    - B 3 KR 19/15 R -
 
 
4)     Die Revision des Klägers war ohne Erfolg. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen auf dem für seine Sehfähigkeit allein noch nutzbaren linken Auge; denn seine noch vorhandene Sehfähigkeit ist nicht soweit eingeschränkt, dass er nach § 33 Abs. 2 Satz 2 SGB V Anspruch auf Versorgung mit einer Sehhilfe hat. Mit der durch eine Kontaktlinse möglichen Korrektur erreicht die Sehschwäche auf dem linken Auge nicht das Ausmaß der Stufe 1 der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahre 1973 über die Schweregrade der Sehbeeinträchtigungen. Der Senat hält die Regelung des § 33 Abs. 2 SGB V mit ihrer (statischen) Verweisung auf das Regelwerk der WHO trotz der dazu in der wissenschaftlichen Literatur vorgebrachten Bedenken noch für verfassungskonform. Der Gesetzgeber wird sich aber damit auseinanderzusetzen haben, dass sich das Regelwerk der WHO im Jahr 2010 geändert hat, und prüfen müssen, ob das Konzept, das allein auf den Schweregrad der Sehbehinderung abstellt und nicht (auch) auf die mit einer Sehhilfe erreichbare Verbesserung des Sehvermögens, soweit dieses so weit eingeschränkt ist, dass die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ohne Sehhilfe nicht möglich ist, noch dem heutigen Verständnis eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs entspricht. Dabei sollte der Gesetzgeber auch die grundsicherungsrechtlichen Vorschriften in den Blick nehmen und klären, ob und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen etwa bei Personen, die von allen Zuzahlungen nach § 62 SGB V befreit sind, die Krankenkassen sich an der Versorgung mit Sehhilfen zumindest zu beteiligen haben.
 
Soweit der Kläger aus therapeutischen Gründen zum Schutz des gesunden Auges eine Sehhilfe benötigt, hat die Beklagte ihrer Versorgungspflicht mit der zugesagten Übernahme der Kosten für eine Brille entsprochen. Das Argument des Klägers, mit der Kontaktlinse könne die Sehfähigkeit besser als mit einer Brille gesteigert werden, greift nicht durch: die Schwelle der Sehbehinderung, ab der die Krankenkasse für die Verbesserung der Sehfähigkeit eines Versicherten überhaupt einzustehen hat, ist beim Kläger nicht erreicht.
 
SG Berlin                                   - S 89 KR 2044/10 -
LSG Berlin-Brandenburg              - L 1 KR 156/13 -
Bundessozialgericht                    - B 3 KR 21/15 R -
 
 
5)     Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Zurückverweisung des Verfahrens an das LSG Erfolg. Rechtsgrundlage für diese Streichung ist § 139 Abs. 6 SGB V, der als Spezialregelung den allgemeinen Bestimmungen der §§ 45, 48 SGB X vorgeht. Danach sind Eintragungen im HMV grundsätzlich auch nach einer Fortschreibung des HMV ungeachtet der ursprünglichen Verhältnisse mit der aktuellen objektiven Rechtslage in Einklang zu bringen, ohne dass sich der Hersteller bei einer danach erforderlichen Streichung seiner Produkte auf Vertrauensschutz berufen könnte. Für eine abschließende Entscheidung des Senats fehlt es allerdings an den Feststellungen des Berufungsgerichts, ob vor der im Dezember 2005 veröffentlichten Fortschreibung des HMV den Spitzenorganisationen der betroffenen Leistungserbringer und Hilfsmittelhersteller Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden ist und ob solche ggf in die Entscheidung einbezogen wurden, sowie an der Feststellung, ob es nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zumindest wahrscheinlich ist, dass die hier relevanten im HMV festgelegten Qualitätsstandards für Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe und
-therapie zur Verbesserung von Qualität und Wirksamkeit des Hilfsmittels beitragen. Der Senat folgt dem LSG allerdings insoweit, als alle produktbezogenen Unterlagen auch im gerichtlichen Verfahren allein vom Hersteller beizubringen sind. Wird das HMV auf der Basis neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse rechtmäßig fortgeschrieben, hat der Hersteller die Erfüllung der Qualitätsanforderungen und ggf den medizinischen Nutzen seiner Produkte im Hinblick auf diese Erkenntnisse auch dann zu belegen, wenn seine Produkte bis dahin im HMV aufgeführt waren.
 
SG Hannover                              - S 11 KR 320/08 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 1 KR 11/12 -
Bundessozialgericht                    - B 3 KR 20/15 R -