Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 9/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 15/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 11. Mai 2017

Terminbericht Nr. 16/17
(zur Terminvorschau Nr. 16/17)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 10. Mai 2017. 

 

 
1)     Die Revisionen der Beigeladenen zu 1 und der Beklagten hatten Erfolg, soweit das Jahr 2012 betroffen ist. Im Übrigen hat das BSG die Revisionen zurückgewiesen. 
 
Die angefochtene Entscheidung der beklagten Schiedsstelle ist für das Jahr 2012 nicht zu beanstanden. Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Systematik schließen nicht aus, dass Pauschalen für pädiatrische Spezialambulanzen auch für die Vergangenheit vereinbart werden. Nach § 120 Abs 1a Satz 1 SGB V sollen die Krankenkassen mit dem Krankenhausträger für die in (näher bezeichneten) Spezialambulanzen erbrachten Leistungen fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die "Erforderlichkeit" für die angemessene Vergütung der Behandlung setzt keine kurzfristig auftretende Gefährdung der Sicherstellung voraus. Sie zielt jedoch, auch mit Blick auf die korrespondierenden Bereinigungsvorschriften, insbesondere die Berücksichtigung der Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwertes, auf eine zeitnahe Realisierung. Ebenso wie im Vergütungssystem der ambulanten vertragsärztlichen Leistungen soll eine Belastung des aktuellen Vergütungsvolumens mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen möglichst vermieden werden. Vom Krankenhausträger kann daher erwartet werden, dass er jedenfalls im Kalenderjahr nach Abschluss des Wirtschaftsjahres gegenüber den Kostenträgern eine zusätzliche Pauschale einfordert, wenn er sie für notwendig erachtet. Nach Ablauf des Folgejahres müssen sich die Krankenkassen darauf verlassen können, dass sie nicht für längere Zeiträume rückwirkend auf die Zahlung von Pauschalen in Anspruch genommen werden. Da das beigeladene Klinikum die Pauschalen erstmals im Oktober 2013 geltend gemacht hat, sind dessen Ansprüche für die Jahre 2010 und 2011 verwirkt. Die Verpflichtung zur Rücksichtnahme auf die berechtigten Belange der anderen Seite im Rahmen der Dauerrechtsbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkassen schließt aus, bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährung mit der Antragstellung zu warten und den Krankenkassen damit keinen Hinweis auf die Notwendigkeit von Rückstellungen zu geben, wenn und soweit mit der Aufstellung der Jahresrechnung für ein abgeschlossenes Wirtschaftsjahr alle Umstände feststehen, aus denen sich überhaupt der Anspruch nach § 120 Abs 1a SGB V ergeben kann.
 
LSG Rheinland Pfalz                  - L 5 KA 25/15 KL -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 10/16 R -
 
 
2)     Die Revision der klagenden KÄV hat teilweise Erfolg. Das beklagte Schiedsamt hat seine Entscheidung, keine Zuschläge auf den Orientierungswert festzusetzen, nicht hinreichend begründet und muss zu diesem Punkt erneut entscheiden. Im Übrigen ist die Revision nicht begründet.
 
Der Senat hat den Bedenken der Klägerin gegen die Festsetzung des Orientierungswertes auf Bundesebene durch den Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 2e SGB V) nicht nachzugehen, weil diese Festsetzung für die Partner der Vergütungsverträge auf regionaler Ebene verbindlich ist. Dasselbe gilt für die "Empfehlungen" nach § 87a Abs 5 SGB V zu den Veränderungsparametern bei der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung. Die dazu ergehenden Entscheidungen des Bewertungsausschusses werden von der zuständigen Aufsichtsbehörde (Bundesministerium für Gesundheit) kontrolliert und können von den Partnern der Bundesmantelverträge zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden. Werden die Entscheidungen weder aufsichtsrechtlich noch gerichtlich beanstandet, dürfen sie auf regionaler Ebene nicht in Frage gestellt werden.
 
Soweit das LSG gebilligt hat, dass das beklagte Schiedsamt keine Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V festgesetzt hat, steht das mit Bundesrecht nicht in vollem Umfang in Einklang. Dem Schiedsamt kommt auch bei der Festsetzung von Zuschlägen Gestaltungsfreiheit zu; nur wenn deren Grenzen überschritten sind, dürfen die Gerichte eingreifen. Das Schiedsamt hat richtig gesehen, dass es Zuschläge auch gegen den Willen eines Beteiligten, hier der Krankenkassenverbände, festsetzen darf. Es hat allerdings angenommen, dass keine Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur berücksichtigt werden dürften, die sich über die Jahre entwickelt haben, sondern nur solche, die sich speziell auf die Veränderungen in den Jahren von 2010 auf 2011 und von 2011 auf 2012 beziehen. Das trifft nicht zu, vielmehr gilt insoweit der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nicht. Aus dem Umstand, dass der Anstieg der Vergütungen für die Jahre 2011 und 2012 gesetzlich begrenzt war, kann nicht abgeleitet werden, dass über die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nur noch Entwicklungen Rechnung getragen werden darf, die nach dem Jahr 2011 eingetreten sind. Soweit der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung bei diesen Zuschlägen nicht eingreift, hat das auch zur Folge, dass solche Zuschläge nicht sockelwirksam werden. Ob sie gerechtfertigt sind, muss für jedes Jahr neu verhandelt werden.
 
Den rechtlichen Ausgangspunkt der Prüfung eines Bedürfnisses für regionale Zuschläge hat der Beklagte anders als der Senat beurteilt und daran sowohl seine Ermittlungen wie auch die Begründung seiner Entscheidung ausgerichtet. Deshalb muss er über die Zuschläge neu entscheiden.
 
Die Entscheidung des Schiedsamtes zu den Veränderungen des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs 4 SGB V beschweren die Klägerin jedenfalls nicht. Selbst wenn die Entscheidung als Folge der Nichtbeachtung der vom Bewertungsausschuss mitgeteilten Veränderungsraten nicht mit Bundesrecht in Einklang steht, ist die Klägerin dadurch begünstigt und nicht belastet. Damit entfällt insoweit eine Beschwer im Sinne des § 54 SGG.
 
Bayerisches LSG                       - L 12 KA 29/13 KL -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 14/16 R -
 
 
3)     Die Revisionen der klagenden Krankenkassen und Kassenverbände sind ohne Erfolg geblieben.
 
In der unterlassenen Beiladung der für das beklagte Schiedsamt zuständigen Aufsichtsbehörde liegt entgegen der Auffassung des Schiedsamtes kein Verfahrensmangel. Ein Fall der notwendigen Beiladung im Sinne des § 75 Abs 2 SGG liegt nicht vor, und die Unterlassung der ‑ aus der Sicht des Senats sachgerechten ‑ einfachen Beiladung der Aufsichtsbehörde ist kein Verfahrensmangel.
 
In der Sache hat das LSG richtig entschieden, dass die Entscheidung des beklagten Schiedsamtes nicht zu beanstanden ist. Der Beklagte hat nach umfassender Auswertung aller ihm verfügbaren Daten vertretbar angenommen, dass wegen der Situation in Hamburg mit ‑ in Relation zum Bundesdurchschnitt ‑ deutlich höheren Miet- und Personalkosten die Voraussetzungen für einen Zuschlag zum bundesweiten Orientierungswert gegeben sind. Er hat sich ausdrücklich damit auseinandergesetzt, dass die Attraktivität des Standortes Hamburg auch in einer Überversorgung mit Vertragsärzten zum Ausdruck kommt, und deshalb die Zuschläge nicht so bemessen, dass sie die Differenz bei den für die Praxisführung maßgeblichen Kosten in Hamburg - im Vergleich zum Bundesdurchschnitt - voll ausgleichen. Wenn es gleichwohl eben wegen dieser deutlichen Differenz einen begrenzten Ausgleich der höheren Kosten für geboten gehalten hat, ist der ihm zukommende Gestaltungsspielraum nicht verlassen.
 
Entgegen der Auffassung der klagenden Krankenkassen ist der Schiedsspruch nicht deshalb aufzuheben, weil er zu einer Erhöhung der Vergütungen über die Veränderungsrate des § 71 Abs 3 SGB V hinaus führt und insoweit mit dem Gebot der Wahrung der Beitragssatzstabilität kollidieren kann. Allerdings vermag die Regelung des § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V, auf die sich das LSG und das beklagte Schiedsamt in diesem Zusammenhang gestützt haben, diesen Anstieg über die Rate nach § 71 Abs 3 SGB V hinaus nicht zu rechtfertigen. § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V bezieht sich nur auf die Mengen- und nicht auch auf die Preiskomponente der Gesamtvergütung. Jedoch impliziert das vom Gesetzgeber in § 87 Abs. 2 e, Abs 2g und § 87a Abs 2 SGB V normierte System eines bundesweit einheitlichen Orientierungswertes mit Modifikationsmöglichkeiten durch Zu- und Abschläge, dass es in einzelnen KÄV-Bezirken zu Anstiegen der Vergütung über die Rate des § 71 Abs 3 SGB V hinaus kommen kann. Nach § 87 Abs 2g SGB V sind für den Orientierungswert ua Veränderungen der Investitions- und Praxiskosten zu beachten; die Veränderungen sind jedoch durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität begrenzt. Würde das in der gleichen Form auch für die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V gelten, gäbe es für diese Gestaltungsoption kaum einen Anwendungsbereich, soweit der Spielraum des § 71 Abs 3 SGB V schon bei der Festsetzung des Orientierungswertes weitgehend ausgeschöpft wird. Der Gesetzgeber hat sich jedoch von der Vorstellung leiten lassen, dass ein System von Zu- und Abschlägen im Hinblick auf regionale Besonderheiten gerade nicht zur Folge haben muss, dass bei Betrachtung des gesamten Bundesgebietes die Punktwerte zwangsläufig über den Orientierungswert ansteigen. Die praktischen Schwierigkeiten bei der Durchsetzung dieses Systems und insbesondere der Vereinbarung von Abschlägen in einzelnen KÄV-Bezirken ändern an der Verbindlichkeit der gesetzlichen Vorgabe nichts. Die Auswirkungen dieser gesetzesimmanenten Relativierung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität sind im Übrigen auch deshalb begrenzt, weil die für ein Jahr vereinbarten oder vom Schiedsamt festgesetzten Zuschläge nicht sockelwirksam werden, sich also nicht über die Jahre hinweg automatisch fortschreiben, sondern jeweils bei Bedarf neu verhandelt werden müssen.
 
LSG Hamburg                            - L 5 KA 68/13 KL -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 5/16 R -
 
 
4)     Die klagende Krankenkasse hat die Klage in der mündlichen Verhandlung zurückgenommen, soweit Gegenstand des geltend gemachten Regresses Mehrkosten waren, die durch die Inanspruchnahme einer gleichartigen Versorgung anstelle der Regelversorgung (Voll- statt Teilverblendung der Krone) entstanden sind. Im Übrigen hatte die Revision der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) Erfolg. Das LSG hätte die Berufung zurückweisen müssen. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die beklagte KZÄV den Regressantrag der klagenden Krankenkasse zu Recht abgelehnt hat.
 
Auch soweit das LSG davon ausgegangen ist, dass ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen war, weil ein Versicherungsträger klagt, folgt der Senat dem nicht. Für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist gesetzlich ausdrücklich geregelt, dass für die Krankenkassen dieselben Rechtsbehelfe gelten, wie für die betroffenen Ärzte. Auch für Konstellationen, in denen für die Entscheidung über einen Regress kein paritätisch besetztes Gremium, sondern die KZÄV zuständig ist, gilt nichts Anderes.
 
Entgegen der Auffassung des LSG gehört die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz in den in der Zahnersatz-Richtlinie genannten Ausnahmefällen zur Regelversorgung. Die entsprechende Regelung in der Zahnersatzrichtlinie ist wirksam. Deshalb kann der Regressanspruch hier nicht damit begründet werden, dass es sich bei dem Zahnersatz um eine andersartige Versorgung handeln würde, die nicht über die beklagte KZÄV hätte abgerechnet werden dürfen.
 
In der Sache steht dem von der Klägerin geltend gemachten Regressanspruch der von ihr genehmigte Heil- und Kostenplan einschließlich des bewilligten Festzuschusses entgegen. In dem bewilligten Heil- und Kostenplan wurden die Material- und Laborkosten ‑ sowohl in der Kostenplanung (Teil III) als auch bei den Rechnungsbeträgen (Teil V) ‑ in einem Gesamtbetrag ausgewiesen. Diese Eintragung der Material- und Laborkosten in einer Summe entspricht den Vorgaben aus der seit 2005 geltenden Vereinbarung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zum Heil- und Kostenplan für prothetische Leistungen und diese Leistungen sind auch erforderlich, um den Zahnersatz überhaupt auf der Basis des Implantats eingliedern zu können. Das wird von keinem der Beteiligten in Zweifel gezogen. Bei der Genehmigung des Heil- und Kostenplans stand deshalb für die klagende Krankenkasse fest, dass in dem Rechnungsbetrag Verbindungselemente enthalten sein müssen, ohne die der implantatgestützte Zahnersatz nicht eingegliedert werden kann. Unter diesen Umständen steht einem Berichtigungsbegehren der Krankenkasse, die den Heil- und Kostenplan genehmigt hat, das Verbot des Venire contra factum proprium entgegen, wenn sie später geltend macht, dass in dem Rechnungsbetrag Kosten (hier: für Verbindungselemente) enthalten seien, die nicht dem Zahnersatz, sondern dem Implantat zuzuordnen seien. Die Bindungswirkung des genehmigten Heil- und Kostenplans würde entwertet, wenn der Krankenkasse die Möglichkeit eingeräumt würde, einen maßgeblichen Teil  der - in Übereinstimmung mit den normativen Vorgaben abgerechneten - Kosten nachträglich für nicht über den Festbetrag abrechnungsfähig zu erklären.
 
SG Dresden                               - S 11 KA 5004/08 Z -
Sächsisches LSG                      - L 8 KA 6/11 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 9/16 R -
 
 
5)     Die Revision der klagenden Krankenkasse hat keinen Erfolg. Das LSG und das SG haben die Entscheidung der beklagten KZÄV, den Schadensersatzanspruch der Klägerin abzulehnen, zu Recht nicht beanstandet. Dem geltend gemachten Anspruch steht entgegen, dass der beigeladenen Zahnärztin nicht die Möglichkeit gegeben worden ist, den innerhalb des Zeitraums der Gewährleistung gebrochenen Zahnersatz neu anzufertigen, obwohl der Versicherten dies zumutbar gewesen wäre.
 
In der Rechtsprechung ist geklärt, dass ein Regressanspruch in Fällen, in denen ein Mangel durch Nachbesserung beseitigt werden kann, nur besteht, wenn dem Versicherten die Nachbesserung durch den bisher behandelnden Zahnarzt nicht zugemutet werden kann, weil das erforderliche Vertrauensverhältnis (zB nach mehreren erfolglosen Nachbesserungsversuchen) nicht mehr besteht. Für Fallkonstellationen, in denen eine Nachbesserung nicht möglich, sondern eine Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich ist, hat der Senat bezogen auf Zeiträume vor der Einführung der Gewährleistung ua für Zahnersatz im SGB V entschieden, dass es für den Regressanspruch, nicht auf die Zumutbarkeit für den Versicherten ankommt. Daran hält der Senat nicht mehr fest: Auch wenn der Mangel nur durch Neuanfertigung des Zahnersatzes behoben werden kann, setzt ein Regressanspruch voraus, dass es dem Versicherten unzumutbar ist, den Mangel durch den erstbehandelnden Zahnarzt beheben zu lassen. Das Recht der freien Arztwahl des Versicherten ist insoweit beschränkt. Allerdings ist bei der Beurteilung der Zumutbarkeit für den Versicherten der besonderen Bedeutung des Vertrauensverhältnisses zwischen Zahnarzt und Patient Rechnung zu tragen. Auch unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe lagen nach den bindenden Feststellungen des LSG hier jedoch keine Gründe für eine Unzumutbarkeit vor.
 
SG München                              - S 21 KA 5260/11 -
Bayerisches LSG                       - L 12 KA 5044/13 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 15/16 R -