Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 5. Juli 2017

Terminvorschau Nr. 31/17

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 11. Juli 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über drei Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

1)     10.00 Uhr - B 1 KR 30/16 R -        S.K.  ./.  DAK-Gesundheit
 
Der 1975 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger ist wegen Wirbelsäulenversteifung und geistiger Behinderung (bisher Pflegestufe III) zu eigenständiger Mundhygiene nicht in der Lage. Er lässt nur eingeschränkt zu, dass seine Mutter diese vornimmt. Die Beklagte lehnte seinen Antrag auf Bewilligung einer wöchentlichen Zahnreinigung durch seine Zahnärztin (9.11.2009) ab. Er ließ sich zehn Mal auf seine Kosten von seiner Zahnärztin die Zähne reinigen (30.6.2010 bis 7.7.2011; 150 Euro). Das SG hat die Beklagte verurteilt, ihm 150 Euro zu erstatten und künftig Kosten zu übernehmen "einer wöchentlichen Behandlung der Zähne und des Mundraumes durch zahnärztliche Maßnahmen in Form von Reinigung der Zähne unter Einsatz von Ultraschall sowie mechanisch unter Zuhilfenahme von Bürstchen und ähnlichem sowie Einbringen von Chlorhexidin‑Gel, solange und soweit die behandelnden Zahnärzte dies zur Behandlung der bestehenden Mund‑ und Zahnerkrankungen für erforderlich halten". Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die den gesetzlichen Anspruch auf zahnärztliche Behandlung konkretisierende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses umfasse bei verfassungskonformer Auslegung auch die zahnärztliche Reinigung der Zähne zur Entfernung weicher Zahnbeläge.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 27, 28 und 22a SGB V.
 
SG Hannover                              - S 2 KR 654/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 116/14 -
 
 
2)     10.45 Uhr - B 1 KR 1/17 R -         M.W. ./.  Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
 
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit medizinisch erforderlichen Liposuktionen (11.9.2013). Die Beklagte ließ die Klägerin vom Sozialmedizinischen Dienst für ein Gutachten untersuchen und lehnte den Antrag gut sechs Wochen nach Antragseingang ab. Die Klägerin hat sich daraufhin die Liposuktionen auf eigene Kosten (15 271,44 Euro) in einer Privatklinik selbst verschafft (stationär vom 15. bis 17., ambulant am 18.12.2014; Einzelrechnungen ärztliche Behandlung 13 421,44 Euro, Pauschale "Allgemeinanästhesie" 1500 Euro, Übernachtungen 350 Euro). Sie ist mit ihrer Klage auf Erstattung beim SG ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ihre Berufung zurückgewiesen: Die Liposuktion unterfalle nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Qualität und Wirksamkeit dieser neuen Behandlungsmethode seien nicht ausreichend belegt. Die verzögerte Verbescheidung habe deshalb auch keine Genehmigung des Antrags fingiert. Im Übrigen entsprächen die Rechnungen für Anästhesie und Übernachtung nicht der GOÄ.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 7 SGB V und § 1 Abs 2 S 2 Nr 2 KHEntgG.
 
SG Karlsruhe                              - S 3 KR 1251/14 -
LSG Baden-Württemberg            - L 4 KR 320/16 -
 
 
3)     11.30 Uhr - B 1 KR 26/16 R -        N.S.  ./.  BARMER
 
Die bei der beklagten KK versicherte, an Adipositas (Grad III) leidende Klägerin beantragte befundgestützt eine bariatrische Operation (Eingang 17.12.2014). Die Beklagte forderte von der Klägerin telefonisch Unterlagen an, beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung und setzte die Klägerin hierüber in Kenntnis (16.1.2015). Die Beklagte lehnte es ab, die Therapie zu bewilligen (Bescheid vom 19.2.2015). Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin eine bariatrische Operation als Sachleistung aufgrund fingierter Genehmigung zu gewähren. Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen: Eine Verfristung der Leistungsablehnung begründe allenfalls einen Erstattungs‑, nicht aber einen Naturalleistungsanspruch auf eine fiktiv genehmigte Leistung. Auch erfülle die Klägerin nicht die medizinischen Voraussetzungen des Anspruchs auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 iVm § 39 SGB V und des Amtsermittlungsgrundsatzes.
 
SG Nürnberg                              - S 7 KR 420/15 -
Bayerisches LSG                        - L 20 KR 597/15 -