Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 11. Juli 2017

Terminbericht Nr. 31/17
(zur Terminvorschau Nr. 31/17)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 11. Juli 2017. 

 

1)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Kostenübernahme für eine wöchentliche zahnärztliche Zahnreinigung unter Einsatz von Ultraschall sowie mechanisch unter Zuhilfenahme von Bürstchen und ähnlichem sowie Einbringen von Chlorhexidin-Gel. Rechtmäßig hat weder der Gemeinsame Bundesauschuss eine Versorgung mit Zahnreinigung als neue Behandlungsmethode empfohlen noch der Bewertungsausschuss hierfür Leistungspositionen vorgesehen. Die Zahnreinigung betrifft im Kern nicht spezifisch medizinische, sondern allgemein sinnvolle Vorgehensweisen zur Verhütung von Zahnerkrankungen, die grundsätzlich auch ein Versicherter selbst leisten kann und daher der Eigenverantwortung des Versicherten zugeordnet sind. Die Pflegeversicherung deckt ggf den Bedarf Pflegebedürftiger und von Menschen mit Behinderungen.
 
SG Hannover                              - 2 KR 654/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 116/14 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 30/16 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Ablehnungsentscheidung der beklagten KK aufgehoben, die Sache hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung von 13 771,44 Euro an das LSG zurückverwiesen und im Übrigen hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung weiterer 1500 Euro die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung der Kosten, die ihr durch die fingiert genehmigten Liposuktionen entstanden sind, soweit sie keinen Eigenanteil für die stationäre Behandlung zu tragen hat. Hierzu bedarf es weiterer Feststellungen. Der Antrag auf medizinisch erforderliche Liposuktionen wegen Lipödems war hinreichend bestimmt, nicht rechtzeitig verbeschieden und die Behandlung subjektiv erforderlich. Jedenfalls mit der Leistungsablehnung war die Klägerin nicht mehr an zugelassene Leistungserbringer gebunden. Ihr entstanden aber keine Kosten für die Anästhesie, deren Abrechnung nicht der GOÄ entsprach.
 
SG Karlsruhe                              - S 3 KR 1251/14 -
LSG Baden-Württemberg            - L 4 KR 320/16 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 1/17 R -
 
 
3)     Der Senat hat auf die Revision der Klägerin das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt. Die Klägerin hat kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation. Rechtsfolge der Genehmigungsfiktion ist ein Verwaltungsakt, der eigenständig einen dem Antrag entsprechenden Naturalleistungsanspruch begründet. Er kann mit der Leistungsklage durchgesetzt und nach den Regelungen über vertretbare Handlungen vollstreckt werden. Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion. Insbesondere stellte sie einen fiktionsfähigen Antrag. Hierfür genügt es, dass das Behandlungsziel ‑ hier die bariatrische Operation ‑ klar ist. Da die beklagte KK über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschied, ohne hierfür Gründe mitzuteilen, gilt die Leistung als genehmigt. Die telefonische Anforderung von Unterlagen bei der Klägerin erfüllte weder die gesetzlich geforderte Schriftform noch erfolgte eine taggenaue Fristverlängerung. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, indem sie den Antrag verspätet ablehnte. Dies wäre zudem nur beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion möglich.
 
SG Nürnberg                              - S 7 KR 420/15 -
Bayerisches LSG                        - L 20 KR 597/15 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 26/16 R -