Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 13. Dezember 2017

Terminvorschau Nr. 63/17


Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 19. Dezember 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über drei Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 18/17 R -     RKU Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm gGmbH  ./.
                                                 AOK Baden-Württemberg
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten K vollstationär vom 19.1. bis 1.2.2011. Er wurde intensivmedizinisch versorgt und bei klinischem Bild einer Sepsis mit Tachypnoe und peripherem Kreislaufversagen zur Stabilisierung der Atmungs- und Kreislauffunktion über das Maskensystem Evita 4 intermittierend nicht invasiv beatmet. Die Klägerin berechnete 10 685,48 Euro (Fallpauschale - DRG - A13G). Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst und forderte später vergeblich 6174,49 Euro zurück: Da der Versicherte weniger als 95 Stunden beatmet worden sei, sei die geringer vergütete Fallpauschale B76C abzurechnen. Die Beklagte rechnete gegen andere Forderungen der Klägerin auf. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 6174,49 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die beatmungsfreien Intervalle seien zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die damit über 95 Stunden betrage. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für 2011 lasse sich das Ende der Entwöhnung nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation feststellen. Weitere Anforderungen, wie etwa eine vorherige Gewöhnung an das Atemgerät, enthielten die DKR nicht.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 17b KHG, § 1 Abs 1, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1, § 9 Abs 1 Nr 1 und 3 KHEntG und den Regelungen der DKR zur Berechnung der Beatmungsdauer.
 
SG Ulm                                     - S 13 KR 3667/13 -
LSG Baden-Württemberg           - L 11 KR 4054/15 -
 
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 17/17 R -     Krankenhaus vom Roten Kreuz Bad Cannstatt GmbH  ./.
                                                         DAK-Gesundheit
 
Die klagende Krankenhausträgerin implantierte der bei der beklagten KK versicherten, an einem homogenen Lungenemphysem und COPD (Stadium IV) leidenden F Lungenvolumenreduktionsspulen (endobronchiale Nitionolspiralen - Coils). F befand sich deswegen vom 2. bis 9.7.2013 in vollstationärer Behandlung bei der Klägerin. Sie berechnete insgesamt 22 143,64 Euro abzüglich 80 Euro Selbstbeteiligung (DRG E05A: Andere große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC;  Zusatzentgelt 76197519 nach der krankenhausindividuellen Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - § 6 Abs 2 KHEntgG, NUB-Vereinbarung). Die Beklagte beglich die Rechnung, forderte vergeblich 22 143,64 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von 80 Euro nebst Zinsen verurteilt und im Übrigen die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Es handele sich bei der Implantation von Coils um eine experimentelle, dem maßgeblichen Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die NUB-Vereinbarung begründe kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Auch seien die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nicht erfüllt. Nur die Aufrechnung von 80 Euro sei zu Unrecht erfolgt. Der Beklagten stehe insoweit kein Erstattungsanspruch zu.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB, § 137c SGB V und § 6 Abs 2 KHEntgG.
 
SG Stuttgart                              - S 11 KR 2326/14 -
LSG Baden-Württemberg           - L 5 KR 1101/16 -
 
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 19/17 R -     Sana Klinik Bethesda Stuttgart gGMbH  ./.  DAK-Gesundheit
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten KK versichert gewesene, 1915 geborene und im Mai 2009 verstorbene A wegen der Folgen eines Hirninfarkts vollstationär vom 21. bis 9.2.2009, berechnete hierfür DRG B44B (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; 6051,43 Euro) und kodierte OPS 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Die Beklagte beglich die Rechnung, veranlasste Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), forderte vergeblich 2716,41 Euro zurück und kürzte in Höhe dieses Betrags unstreitige Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter. Anspruch bestehe nur nach der geringer vergüteten DRG B63Z. Die Voraussetzungen für die Kodierung von OPS 8-550.1 hätten nicht vorgelegen. Es fehle an einer ausreichenden Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechungen. Auch stehe weder fest, dass die Teambesprechungen den Mindestanforderungen entsprochen hätten, noch dass die Versicherte mindestens 20 Therapieeinheiten binnen vierzehn Behandlungstagen erhalten habe. Die Klägerin hat dem SG und LSG die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt, die Beklagte jedoch von der Einsichtnahme ausgeschlossen. Das SG hat den Zeugen Z gehört und ihm dafür die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt. Gestützt auf dessen Aussage hat es die Beklagte zur Zahlung von 2716,41 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe zu Recht OPS 8-550.1 kodiert. Die Beklagte habe auch im Gerichtsverfahren keinen Anspruch darauf, die Behandlungsunterlagen einzusehen. Dies dürfe lediglich - wie geschehen - der MDK. Die wöchentlichen Teambesprechungen und ihre Dokumentation entsprächen den Anforderungen des OPS 8‑550.1.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 19 Abs 4, Art 103 Abs 1 GG, §§ 62, 120, 128 SGG, § 39 Abs 1, § 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, Anlage 1 der FPV 2009 iVm OPS 8-550.1.
 
SG Stuttgart                              - S 9 KR 2387/12 -
LSG Baden-Württemberg           - L 5 KR 4875/14 -