Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.5.2017 - B 1 KR 27/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 23. Mai 2017

Terminbericht Nr. 21/17
(zur Terminvorschau Nr. 21/17)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung am 23. Mai 2017.
 
 

1)     Der Termin wurde aufgehoben. Die Beklagte hat nach dem Hinweis des Senats, dass der Versicherte erst nach Ablauf der oberen Grenzverweildauer von - korrekt - 14 Tagen wieder ins Krankenhaus des Klägers aufgenommen wurde, die streitige Forderung anerkannt. Der Kläger hat das Anerkenntnis angenommen.
 
SG Hamburg                              - S 6 KR 149/12 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 116/13 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 17/16 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Sie kann keine weitere Vergütung beanspruchen. Soweit ein weiterer Vergütungsanspruch bestand, ist er nach Treu und Glauben verwirkt. Die Beklagte erteilte zunächst eine nicht offensichtlich unschlüssige Schlussrechnung ohne Vorbehalt. Die klagende Krankenkasse (KK) durfte nach Ablauf des laufenden und eines weiteren vollen Haushaltsjahres darauf vertrauen, dass die Beklagte keine Nachforderungen erhebt. Die Klägerin erschütterte die Vertrauensgrundlage nicht selbst dadurch, dass sie die Wirtschaftlichkeit der Behandlung prüfte und teilweise verneinte. Sie zog damit nicht die Richtigkeit der Kodierung in Zweifel, sondern legte gerade die Richtigkeit der Schlussrechnung zugrunde.
 
SG Düsseldorf                           - S 34 KR 354/12 -
LSG Nordrhein-Westfalen           - L 5 KR 396/16 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 27/16 R -
 
 
3)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK die Klage abgewiesen. Der klagenden Krankenhausträgerin steht kein Anspruch auf Zahlung von insgesamt 200 Euro für zwei Aufwandspauschalen zu. Der Anwendungsbereich der gegen missbräuchliche Prüfbegehren gerichteten, eng auszulegenden Regelung zur Auffälligkeitsprüfung in § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist nicht eröffnet. Sie erfasst nach den juristischen Auslegungsmethoden nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen, um eine Rechnungsminderung zu erreichen. Der Senat muss es sich auch versagen, der Gesetzesänderung der Auffälligkeitsprüfung mit Wirkung vom 1.1.2016 Rückwirkung beizumessen. Dies würde die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung verletzen. Die Beklagte beauftragte den MDK, die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung zu prüfen, nämlich die richtigen Kodierungen.
 
SG Hildesheim                           - S 22 KR 820/12 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 16/1 KR 541/14 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 28/16 R -
 
 
4)     Der Senat hat auf die Sprungrevision der beklagten KK die Klage abgewiesen. Der klagenden Krankenhausträgerin steht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro zu. Nur Auffälligkeitsprüfungen ohne Rechnungsminderung, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen, lösen einen solchen Anspruch aus, nicht aber Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wie hier der Kodierung der Beatmungsstunden. Ohne Belang ist, dass der MDK - anders als zuvor die Beklagte in ihrer Mitteilung an die Klägerin - bei Übermittlung des Prüfauftrags eine unzutreffende Rechtsgrundlage nannte.
 
SG Marburg                               - S 6 KR 93/16 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 24/16 R -