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Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KS 1/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

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Kassel, den 26. November 2010

Terminbericht Nr. 62/10 (zur Terminvorschau Nr. 62/10)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 25. November 2010 wie folgt:

1) Der Senat hat die Revisionen der Kläger zurückgewiesen.

a) Der Beklagte zu 1 (Schiedsperson) hat beim Erlass des Schiedsspruchs nach § 132a Abs 2 SGB V nicht als "Behörde" iS des § 1 Abs 2 SGB X gehandelt. Sein Schiedsspruch stellt deshalb keinen Verwaltungsakt iS des § 31 SGB X dar, die gegen ihn gerichtete Klage ist unzulässig. Als Schiedsperson agiert er zwar im öffentlich-rechtlichen Bereich und die Vertragsparteien sind auch zur Verabredung eines Schiedsverfahrens gesetzlich verpflichtet, allerdings handelt es sich um ein vertragliches Schiedsverfahren, denn es ist "in den Verträgen" zu regeln ( § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V). Die Schiedsperson des § 132a Abs 2 SGB V ist "Vertragshelfer"; es findet weder eine Beleihung noch eine Anbindung an einen übergeordneten Verwaltungsträger und auch keine Rechtsaufsicht statt. Dies belegt zudem die Entstehungsgeschichte des § 132a Abs 2 SGB V - gültig seit 1.1.2004 (BT-Drucks 15/1525, S 123): "Die Änderungen verpflichten die Parteien zur Durchführung einer Konfliktlösung, wenn sie sich über den konkreten Inhalt der Verträge, insbesondere über die Höhe der Vergütung, nicht einigen können. Dieses Verfahren entspricht einer im Zivilrecht üblichen Schlichtung, wonach sich die Vertragsparteien auf die Leistungsbestimmung durch einen Dritten einigen ( § 317 BGB). ..."

Die Tatsache, dass die Schiedsperson des § 132a Abs 2 SGB V als "Vertragshelfer" fungiert, wird durch die zum 1.7.2008 in Kraft getretene Regelung des § 76 Abs 6 SGB XI bestärkt. Danach kann statt der Entscheidung einer Schiedsstelle nach § 85 Abs 5 SGB XI einvernehmlich eine unabhängige Schiedsperson durch die Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung bestellt werden, falls eine Einigung nicht zustande kommt. Aus der Gesetzesbegründung wird deutlich, dass der Gesetzgeber eine unbürokratische Entscheidung ermöglichen wollte und sich an § 132a Abs 2 SGB V orientiert hat (BT-Drucks 16/7493, S 69): "Wie im Krankenversicherungsrecht in § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V bereits geschehen, wird nunmehr speziell für Vergütungsvereinbarungen die Möglichkeit geschaffen, in unbürokratischer Art und Weise zu einer schnellen Vergütungsregelung zu kommen."

Anders könnte möglicherweise die Vorschrift des § 73b Abs 4 Satz 2 und Abs 4a SGB V zu verstehen sein. Sie ist zum Jahresbeginn 2009 und damit in Kenntnis der Regelungen in § 132a Abs 2 SGB V sowie in § 76 Abs 6 SGB XI in Kraft getreten und regelt das Schiedsverfahren in der hausarztzentrierten Versorgung abweichend. Die dort vorgesehene Schiedsperson wird im Rahmen eines gesetzlich normierten Schiedsverfahrens tätig; zudem heißt es in § 73b Abs 4a Satz 4 SGB V: "Klagen ... gegen die Festlegung des Vertragsinhalts haben keine aufschiebende Wirkung."

b) Die gegen die Beklagten zu 2 - 11 (Verbände der freien Wohlfahrtspflege in Hessen) erhobene Ersetzungsklage ist zulässig, aber unbegründet. Der Schiedsspruch vom 2.5.2007 ist in den allein noch angefochtenen Punkten 3.1 und 3.2 nicht unbillig und daher rechtmäßig. Schiedssprüche unterliegen nach ständiger Rechtsprechung des Senats grundsätzlich nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle - vor allem dahin, ob zwingende gesetzliche Vorschriften eingehalten sind, ob wesentliche Verfahrensgrundsätze (zB Gewährung rechtlichen Gehörs, Einhaltung eines fairen Verfahrens usw) beachtet wurden und ob der im Einzelfall eingeräumte Gestaltungsspielraum nicht überschritten worden ist. Dies war hier der Fall: Der Schiedsspruch verletzt zum einen nicht den Grundsatz der Wahrung der Beitragsstabilität; bei einer pauschalen Vergütungserhöhung um 5,98 % für Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) war keine Beitragserhöhung zu befürchten, zumal die GKV-Ausgaben für HKP-Leistungen von 1998 bis 2007 lediglich 1,5 % und im Jahre 2008 1,6 % der Gesamtausgaben betrugen. Zum anderen entspricht das Abstellen auf den Gesamtanstieg der Grundlohnsummen 2001 bis 2007 exakt der Summe der ministeriell verfügten Veränderungsraten 2001 - 2007. Im Übrigen war der Schiedsspruch auch ausreichend begründet.

SG Wiesbaden - S 2 KR 170/07 -
Hessisches LSG - L 8 KR 325/07 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 1/10 R -


2) Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Zutreffend hat die Klägerin allerdings darauf hingewiesen, dass sie eine Nebendiagnose kodieren durfte. Nach Ziffer D003b der Deutschen Kodierrichtlinien 2004 ist eine Nebendiagnose zu kodieren, wenn eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur (hier: die Lungenteilresektion) beeinflusst und dadurch das Patientenmanagement durch therapeutische oder diagnostische Maßnahmen bzw wegen eines erhöhten Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwandes geändert wird. Dies war hier mit der Phlebosonographie und der Echokardiographie der Fall. Allerdings hätte die Klägerin nicht die ICD I 80.2 kodieren dürfen, denn nach den Feststellungen des LSG handelte es sich nur um einen "Zustand nach Thrombose" und nicht mehr um ein akutes Krankheitsgeschehen. Da auch im Hinblick auf die Verdachtsdiagnose "Thrombose" zwar zu Recht Untersuchungen, aber keine behandelnden Maßnahmen durchgeführt worden sind, hätte nach Ziffer D008b der Deutschen Kodierrichtlinien 2004 allenfalls eine Kodierung der ICD I 87.0 (postthrombotisches Syndrom) bzw ICD R 60.9 (Ödem, nicht näher bezeichnet) oder eine ähnliche ICD kodiert werden dürfen - dies hätte indes nicht zur DRG E 01 A geführt, sondern zu der von der Beklagten angenommenen DRG E 01 B.

SG Lübeck - S 3 KR 582/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 101/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 4/10 R -


3) Der Senat hat die Revision der beklagten AOK zurückgewiesen. Ihr steht keine Gegenforderung aus der Einbehaltung von Mitteln zwecks Anschubfinanzierung von Maßnahmen der integrierten Versorgung im Zeitraum Januar bis Ende April 2004 zu, die sie gegenüber der unstreitigen Vergütungsforderung des klagenden Krankenhauses mit Erfolg hätte geltend machen können.

Die Beklagte hat bis zum Zugang ihres Schreibens vom 7.4.2004 bei der Klägerin überhaupt keine Mittel "einbehalten", was eine Aufrechnung oder Zahlung unter Vorbehalt vorausgesetzt hätte, sie hat die Rechnungen der Klägerin vielmehr beanstandungslos bezahlt. Es ist dabei jeweils auf die konkreten Abrechnungen des Krankenhauses und nicht auf das Erlösbudget abzustellen, denn hierbei handelt es sich lediglich um einen Teilaspekt aus dem Budgetierungssystem des KHEntG zur Steuerung und Deckelung der Krankenhauserlöse, nicht aber um das "Entgelt" für eine notwendige Krankenhausbehandlung. Zu den später realisierten Einbehalten war die Beklagte in der Sache nicht berechtigt. Sie benötigte nämlich keine Mittel zwecks Anschubfinanzierung von Maßnahmen der integrierten Versorgung, da bis Ende April 2004 einschlägige Verträge fehlen. Teilweise waren die Verträge überhaupt noch nicht geschlossen, im Übrigen erfüllen sie nicht die inhaltlichen Mindestvoraussetzungen, die an vertragliche Gestaltungen in der integrierten Versorgung iS des § 140a SGB V zu stellen sind. Für die hier streitige Zeit Januar bis April 2004 sind keine für eine integrative Zusammenarbeit erforderlichen Verträge zwischen Krankenkasse, Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten nachgewiesen.

SG Halle - S 3 (2) KR 208/05 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 30/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 6/10 R -


4) Die beklagte Krankenkasse hat die Revision kurz vor dem Termin zurückgenommen.

SG Halle - S 1 KR 574/04 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 8/06 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 8/10 R -


5) Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen und seine bisherige Rechtsprechung bestätigt. Die Einwände der Klägerin und des SG gegen die Heranziehung der Gesetzesmaterialien zum KSVG und des Künstlerberichts greifen nicht durch. Es trifft zwar zu, dass der Künstlerbericht im Bereich "Bildende Kunst/Design" mehrere Berufe erwähnt, die zum breiten Gebiet des Kunsthandwerks zählen (zB Keramiker, Glas-, Textil-, Holz- und Metallgestalter) und als Handwerksberufe deshalb nur dann zur Kunst iS des § 2 KSVG gehören, wenn sich der Betroffene zB schwerpunktmäßig als Produktdesigner betätigt oder er in einschlägigen Fachkreisen trotz seiner kunsthandwerklichen Ausrichtung als "bildender Künstler" anerkannt ist. Eine vergleichbare Ungenauigkeit findet sich im Bereich der Werbung aber nicht. Hätten die Verfasser des Künstlerberichts - und ihnen folgend der Gesetzgeber des KSVG - nur solche Formen und Produkte der Werbefotografie in den Kunstbegriff einbeziehen wollen, die im herkömmlichen Sinne künstlerische Qualität aufweisen oder eine künstlerische Werkhöhe repräsentieren, hätte es nahe gelegen, auf die gesonderte Aufführung des Berufs des Werbefotografen gänzlich zu verzichten, weil die künstlerischen Teile der Werbefotografie bereits durch die im Künstlerbericht ebenfalls erwähnten Berufsfelder der künstlerischen Fotografie und des Fotodesigns abgedeckt wären. Für die Einbeziehung der Werbefotografie in ihrer gesamten Bandbreite spricht ferner der Umstand, dass auch die anderen Berufsfelder, die am kreativen Prozess der bildlichen und textlichen Gestaltung von Werbung und Werbemitteln beteiligt sind, insgesamt und ohne Differenzierung nach künstlerischer oder publizistischer Qualität bzw Werkhöhe und ohne Berücksichtigung der Breite des gestalterischen Spielraums im Einzelfall dem Anwendungsbereich des § 2 KSVG zugeordnet worden sind (zB Werbefilmregisseure, Werbesprecher, Werbegrafiker und - als Publizisten - Werbetexter).

Die Ausbildung eines Werbefotografen als Fotografenhandwerker steht der Einstufung als "bildender Künstler" iS des § 2 KSVG nicht entgegen, wenn er als Werbefotograf das handwerkliche Berufsfeld verlässt. Werbefotografen sind damit Pressefotografen vergleichbar, die ebenfalls unabhängig von ihrer Ausbildung und der künstlerischen Qualität ihrer Bilder allein deshalb - als Publizisten - von § 2 KSVG erfasst werden, weil ihre Tätigkeit einem bestimmten Zweck dient (Pressefotografie, Bildjournalismus, Bildberichterstattung), der vom Berufsfeld des Fotografenhandwerks nicht umfasst wird.

SG Reutlingen - S 14 R 2992/08 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 R 2016/09 -
Bundessozialgericht - B 3 KS 1/10 R -