vorheriges DokumentDokumentlistenächstes Dokument

Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 2/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 5.5.2010 - B 6 KA 24/09 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel 

Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474

e-mail: presse@bsg.bund.de

Internet: http://www.bundessozialgericht.de

   

 

Kassel, den 26. April 2010

Terminvorschau Nr. 26/10

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 5. Mai 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I über fünf Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und über eine Revision in Angelegenheiten der Vertragszahnärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

1) 9.30 Uhr - B 6 KA 5/09 R - KÄV Niedersachsen ./. Beschwerdeausschuss Niedersachsen
8 Beigeladene

Umstritten ist ein Regress wegen einer unzulässigen Arzneimittelverordnung im Quartal IV/2000.

Der zu 1. beigeladene Arzt war zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Im Dezember 2000 verordnete er zugunsten eines bei der zu 8. beigeladenen KK versicherten Patienten "Wobe Mugos E"-Tabletten. Im Oktober 2001 stellte diese Beigeladene bei der klagenden KÄV einen Antrag auf Prüfung der Verordnungsweise. Hiervon setzte die Klägerin den Beigeladenen zu 1. in Kenntnis; zugleich teilte sie diesem sowie der Beigeladenen zu 8. mit, dass sie den Antrag bis zur Klärung der Rechtslage ruhen lassen werde.

Nachdem das BSG mit Urteil vom 27.9.2005 entschieden hatte, dass "Wobe Mugos E"-Tabletten nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nahm der Prüfungsausschuss das Verfahren wieder auf. Dieser setzte mit Bescheid vom 10.8.2006 einen Regress in Höhe von 133,07 Euro gegen den Beigeladenen zu 1. fest. Der von diesem eingelegte Widerspruch wie auch die von der Klägerin erhobene Klage blieben erfolglos. Während der beklagte Beschwerdeausschuss die Auffassung vertrat, der Ablauf der für Schadensfestsetzungen geltenden Verjährungsfrist sei dadurch unterbrochen worden, dass der betroffene Vertragsarzt von dem Prüfgremium über die Antragstellung der KK informiert und ihm rechtliches Gehör eingeräumt worden sei, sah das SG weder Ausschlussfristen noch Verjährungsvorschriften als einschlägig an.

Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG sowie den Bescheid des Beklagten aufgehoben. Dieser sei durch Fristablauf an der Festsetzung eines Regresses gehindert gewesen. Allerdings greife nicht die von der BSG-Rechtsprechung entwickelte Ausschlussfrist ein, da sich hier die zeitliche Begrenzung bereits aus der Möglichkeit der Verjährung ergebe. Die Verjährung sei insbesondere nicht dadurch gehemmt worden, dass die Beigeladene zu 8. die Festsetzung des Regresses bei der Klägerin beantragt und die Klägerin dies dem Beigeladenen zu 1. mitgeteilt habe.

Mit seiner Revision rügt der Beklagte, das Berufungsgericht habe zu Unrecht eine Hemmung der Verjährung verneint.

SG Hannover - S 16 KA 92/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 99/07 -


2) 10.30 Uhr - B 6 KA 2/09 R - S. ./. Berufungsausschuss Berlin
6 Beigeladene

Im Streit steht die Zulassung der Klägerin nach zwischenzeitlicher Zulassungssperre wegen Überversorgung.

Die Klägerin, eine Psychologische Psychotherapeutin, beantragte im Mai 2003 ihre Eintragung in das Arztregister und ihre Zulassung zur vertragsärztlichen bzw vertragspsychotherapeutischen Versorgung in Berlin. Dort war im März 2003 festgelegt worden, dass das Land nicht mehr in 12 Planungsbereiche untergliedert ist, sondern einen einheitlichen Planungsbereich (Gesamtberlin) bildet. Der Landesausschuss Berlin ordnete im August 2003 mit Rückwirkung ab dem 1.6.2003 Zulassungssperren auch für Psychotherapeuten an. Die KÄV lehnte im Oktober 2003 die Eintragung der Klägerin in das Arztregister ab, weil sie keine ausreichenden Nachweise für ihre Fachkunde vorgelegt habe. Sie legte Widerspruch ein, teilte aber im November 2003 auf einem Briefbogen mit Berliner Anschrift der KÄV mit, dass sie ihren Antrag auf einen Registereintrag zurücknehme. Die KÄV Niedersachsen trug sie nach einem Wohnsitzwechsel nach Braunschweig im Januar 2004 in das dortige Arztregister ein. Unter Hinweis hierauf bat sie den Zulassungsausschuss Berlin, nunmehr ihrem Antrag vom Mai 2003 stattzugeben und sie zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen. Sie kam seiner Bitte, eine Bescheinigung der KÄV Niedersachsen beizubringen, wonach schon im Mai 2003 die Eintragungsvoraussetzungen vorgelegen hätten, nicht nach. Im März 2004 lehnte der Zulassungsausschuss ihren Zulassungsantrag ab, der Berufungsausschuss wies ihren Widerspruch zurück.

Beim SG und beim LSG ist die Klägerin ohne Erfolg geblieben. Im Urteil des LSG ist ausgeführt, zwar reiche es für einen Zulassungsanspruch grundsätzlich aus, wenn der Zulassungsbewerber bereits vor dem Eintritt einer Zulassungssperre die Zulassung beantragt und auch einen Anspruch auf Eintragung in das Arztregister gehabt habe. Die Klägerin habe aber ihren Antrag auf Arztregistereintragung zurückgenommen. Dies wirke zurück, sodass von vornherein kein Eintragungsantrag vorgelegen habe und dadurch auch kein Eintragungsanspruch angenommen werden könne.

Mit ihrer Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren nach Zulassung in Berlin weiter.

SG Berlin - S 79 KA 220/04 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 132/06 -


3) 11.30 Uhr - B 6 KA 6/09 R - Dr. K. ./. Beschwerdeausschuss Berlin
2 Beigeladene

Umstritten ist, ob der Kläger für Verordnungen eines Immunglobulinpräparates, die er 1999 zugunsten einer bei der zu 2. beigeladenen KK versicherten Patientin vornahm, Ersatz leisten muss.

Die Versicherte litt an einem metastasierenden Karzinom der Eileiter, an dem sie 2001 verstorben ist. Der Kläger verordnete ihr in den Quartalen II/1999 bis IV/1999 insgesamt 17mal Polyglobin; die Kosten pro Verordnung beliefen sich auf ca 3.200 DM. Der Prüfungsausschuss setzte gegen den Kläger eine Ersatzpflicht in Höhe von ca 51.500 DM fest, weil Polyglobin nicht zu Lasten der KK hätte verordnet werden dürfen. Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch des Klägers mit der Begründung zurück, das Medikament sei außerhalb der Zulassungsindikation verordnet worden.

Das SG hat den Bescheid des Beklagten hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal II/1999 aufgehoben, weil die beigeladene KK die Antragsfrist nach der maßgeblichen Prüfvereinbarung versäumt habe; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen.

Mit seiner Berufung hat der Kläger die Aufhebung des Bescheides auch für die Quartale III/1999 und IV/1999 begehrt; die beigeladene KK hat mit ihrer über ein Jahr nach Zustellung des sozialgerichtlichen Urteils erhobenen Anschlussberufung die Klageabweisung auch für das Quartal II/1999 erreichen wollen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen, weil dieser Polyglobin auch nicht zur unterstützenden Behandlung bei einem Krebsleiden hätte verordnen dürfen. Auf die Anschlussberufung der beigeladenen KK hat es die Klage mit dieser Begründung auch hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal II/1999 abgewiesen. Es hat die Anschlussberufung in Abweichung von der bisherigen Rechtsprechung des BSG für zulässig gehalten, obwohl sie einen anderen Streitgegenstand als die Hauptberufung des Klägers betrifft.

Mit seiner Revision macht der Kläger in verfahrensrechtlicher Hinsicht geltend, das LSG hätte über die Anschlussberufung der beigeladenen KK nicht in der Sache entscheiden dürfen, weil diese unzulässig gewesen sei. Im Übrigen sei der vom Beklagten aufrecht erhaltene Arzneikostenregress rechtswidrig. Die maßgebliche Prüfvereinbarung gestatte die Festsetzung eines solchen Regresses allein wegen der Unzulässigkeit einer Arzneimittelverordnung nicht. Vielmehr müsse auch ein Verschulden des Vertragsarztes vorliegen, woran es aber bei ihm fehle.

Zumindest hätte die Versicherte 1999 im Hinblick auf die Grundsätze des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25) einen Anspruch auf Versorgung mit Polyglobin gehabt. Ihr Krebsleiden habe die Durchführung einer Chemotherapie erfordert; diese habe aber wegen des bei ihr auch vorliegenden Antikörpermangelsyndroms den Einsatz auch von Immunglobulinen geboten. Deshalb sei die Verordnung von Polyglobin mittelbar zur Behandlung der lebensbedrohlichen Erkrankung der Versicherten erforderlich und deshalb auch außerhalb der Zulassungsindikation von Polyglobin nach dem Arzneimittelrecht ("off label") zulässig gewesen.

Im Übrigen habe er - der Kläger - im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zum Off-Label-Use aus dem Jahre 1995 darauf vertrauen dürfen, Arzneimittel auch außerhalb der Zulassungsindikation im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung einsetzen zu dürfen.

SG Berlin - S 71 KA 62/02 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 13/05 -


4) 11.30 Uhr - B 6 KA 20/09 R - 1. Gemeinschaftspraxis, 2. Dr. K., 3. Dr. D. ./.
Beschwerdeausschuss Berlin
2 Beigeladene

In diesem Verfahren geht es im Kern um eine ähnliche Konstellation wie im Verfahren 3). Betroffen sind Verordnungen eines Immunglobulins im Jahr 2000.

Der Kläger zu 2. ist der Kläger im Verfahren 3), der im Quartal I/2000 noch in einer Einzelpraxis tätig war. In den Quartalen III/2000 und IV/2000 betrieb er am bisherigen Praxisstandort zusammen mit der Klägerin zu 3. die zu 1. klagende Gemeinschaftspraxis. Der bei der zu 2. beigeladenen KK versicherte M. litt an einem Hodenkarzinom mit Lungenmetastasierungen und wurde in der Praxis in den Quartalen I/2000 und III/2000 mit "Polyglobin" versorgt.

Das SG hat die Klage der beiden Ärzte gegen die Festsetzung eines Kostenregresses wegen der Verordnungen von Polyglobin abgewiesen. Auf ihre Berufungen hat das LSG klargestellt, dass "die" Gemeinschaftspraxis als Klägerin zu 1. firmiere, und hat den Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal I/2000 aufgehoben. In diesem Quartal habe die Gemeinschaftspraxis, die Adressat des Bescheides sei, noch nicht bestanden, weshalb gegen diese kein Regress festgesetzt werden dürfe. Im Übrigen hat es die Berufungen zurückgewiesen, weil Polyglobin nicht hätte verordnet werden dürfen.

Mit seiner Revision macht der Kläger zu 2. mit einer ähnlichen Argumentation wie im Verfahren 3) geltend, gegen ihn hätte kein Arzneikostenregress festgesetzt werden dürfen. Die zu 2. beigeladene KK rügt die Auffassung des LSG zur Rechtswidrigkeit des Bescheides hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal I/2000. Der Bescheid sei (auch) gegen den Kläger zu 2. und nicht nur gegen die zu 1. klagende Gemeinschaftspraxis gerichtet gewesen und vom Kläger zu 2. auch angefochten worden.

SG Berlin - S 71 KA 182/03 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 108/06 -


5) 11.30 Uhr - B 6 KA 24/09 R - Dr. H. ./. Beschwerdeausschuss Berlin
2 Beigeladene

Auch in diesem Verfahren ist ein Verordnungsregress wegen Immunglobulinen umstritten.

Der klagende Vertragsarzt behandelte im Jahr 1999 eine bei der zu 2. beigeladenen KK versicherte Patientin, die an Multipler Sklerose (MS) litt. Wegen eines bestehenden Kinderwunsches verordnete der Kläger vor und nach der Empfängnis insgesamt fünfmal das intravenös zu verabreichende Arzneimittel "Alphaglobin". Andere für die Behandlung der schubförmig verlaufenden MS zugelassene Medikamente hielt der Kläger im zeitlichen Zusammenhang mit Empfängnis und Geburt für kontraindiziert.

Den vom Prüfungsausschuss festgesetzten und vom beklagten Beschwerdeausschuss bestätigten Regress wegen Fehlens der Verordnungsfähigkeit von Alphaglobin hat das SG aufgehoben. Auf die Berufungen des Beklagten und der zu 2. beigeladenen KK hat das LSG das sozialgerichtliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Der Kläger hätte nach Auffassung des Gerichts Immunglobuline zur Behandlung der MS nicht verordnen dürfen, weil dies nicht der arzneimittelrechtlichen Zulassung entspreche und Nachweise für die Wirksamkeit des Einsatzes von Immunglobulinen zur Behandlung der MS nicht vorlägen.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, das Berufungsgericht habe nicht hinreichend geklärt, ob die MS eine Erkrankung sei, die durch einen immunologischen Pathomechanismus hervorgerufen werde. Wenn das bei der MS der Fall sei, habe er - der Kläger - Alphaglobin im Rahmen der zugelassenen Indikation verordnet; auf die Voraussetzungen des Off-Label-Use komme es deshalb nicht an. Auch diese hätten aber vorgelegen.

SG Berlin - S 79 KA 238/02 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 6/09 -


6) 13.30 Uhr - B 6 KA 21/09 R - Gemeinschaftspraxis drs. A., v.H., Dr. S.-M. ./.
KZÄV Westfalen-Lippe

Im Streit stehen degressionsbedingte Honorarkürzungen für das Jahr 1999.

Die Klägerin ist eine in G zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene, im Quartal II/1999 gegründete Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) von Vertragszahnärzten in seither wiederholt wechselnder Zusammensetzung. Die beklagte KZÄV, die zunächst keine Degressionsberechnungen vorgenommen hatte, machte mit Bescheiden von Oktober/November 2001 bei der Klägerin Honorarrückforderungen wegen Überschreitung der Degressionsgrenzen geltend. Bei der Degressionsberechnung berücksichtigte sie die von den an der Gemeinschaftspraxis beteiligten Zahnärzten im Jahre 1999 insgesamt abgerechneten Punkte, darunter auch solche, die diese noch in Einzelpraxis abgerechnet hatten. Widerspruch und Klage gegen die Bescheide der KZÄV sind erfolglos geblieben.

Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Zu beanstanden sei weder, dass die Beklagte das von den (damaligen) Mitgliedern der Gemeinschaftspraxis insgesamt in 1999 abgerechnete Honorar in die Degressionsberechnung einbezogen habe, noch, dass die Honorarrückforderung gegenüber der Gemeinschaftspraxis in ihrer aktuellen Zusammensetzung geltend gemacht worden sei. Der Klägerin komme auch kein Vertrauensschutz zu.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, das LSG habe nicht beachtet, dass nachträglich in eine Gemeinschaftspraxis eintretende Mitglieder davor geschützt werden müssten, für Rückforderungen und Regresse aus der Zeit vor ihrem Eintritt in die Praxis in Anspruch genommen zu werden. Im Übrigen genieße die Klägerin Vertrauensschutz. Ferner sei die Degressionsregelung nicht mit dem Grundgesetz vereinbar.

SG Münster - S 2 KA 15/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 1/06 -