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Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 17.6.2010 - B 3 KR 7/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 17.6.2010 - B 3 KR 4/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 9. Juni 2010

Terminvorschau Nr. 34/10

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. Juni 2010 im Jacob-Grimm-Saal über drei Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auf Grund mündlicher Verhandlung sowie über eine Nichtzulassungsbeschwerde zu entscheiden.

1) 9.30 Uhr - B 3 KR 4/09 R - DAK ./. Marien-Hospital Euskirchen gGmbH

Die Beklagte ist ein gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Dort wurde die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte M. am 4.7.1997 als Notfall operiert und 12 Tage später wieder entlassen. Die Operation erfolgte wegen eines Tumors am linken Eierstock und umfasste eine Eröffnung der Bauchdecke mit linksseitiger Rest-Adnektomie (Entfernung des Eierstocks) sowie ebenfalls linksseitiger pelviner Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten). Die Klägerin zahlte die mit Endabrechnung vom 23.7.1997 geltend gemachte Vergütung von 10.116,22 DM am 4.8.1997 ohne Abzug und Vorbehalt, wobei sich der Rechnungsbetrag aus dem vollstationären Basispflegesatz, dem Abteilungspflegesatz Gynäkologie, einem 20%igen Abschlag bei Sonderentgelt sowie dem Sonderentgelt 11.01 "Retroperitoneale Lymphadenektomie" (4.288,88 DM) und dem Sonderentgelt 15.03 "Ovarektomie und/oder Salpingektomie einseitig" (1.868,58 DM) zusammensetzte.

Mit Schreiben vom 15.11.2001 forderte die Klägerin die Beklagte in diesem und mehreren anderen Behandlungsfällen auf, die geleisteten Zahlungen teilweise zu erstatten - in dem hier streitigen Fall in Höhe von 1.868,58 DM (= 955,39 Euro), weil nur das höherwertige Sonderentgelt 11.01, nicht aber zusätzlich das Sonderentgelt 15.03 abrechenbar gewesen sei. Da die Beklagte nicht reagierte, hat die Klägerin am 27.12.2001 Klage erhoben und die Erstattung von 955,39 Euro verlangt. Das SG hat die Klage wegen Verjährungseinrede der Beklagten abgewiesen. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Beklagte zur Zahlung von 955,39 Euro zuzüglich Zinsen verurteilt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Klägerin sei begründet, da ein Rechtsgrund für die Zahlung nicht bestanden habe. Die Sonderentgelte seien nach § 11 Abs 2 BPflV 1997 nicht nebeneinander abrechenbar gewesen, wenn wie hier zwei Eingriffe im Rahmen einer einzigen Operation in demselben Operationsgebiet erfolgten. Dem Erstattungsanspruch stehe weder ein Rückforderungsausschluss oder eine Verjährungseinrede noch der Einwand der Verwirkung entgegen; insbesondere verstoße es nicht gegen Treu und Glauben, wenn die Klägerin ihre Forderung erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist von vier Jahren geltend mache.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Die § § 11 ff BPflV 1997 hätten keine Konkurrenzregelung für die Abrechnung mehrerer Sonderentgelte enthalten. Ferner habe das LSG die zivilrechtlichen Vorschriften zum Bereicherungsrecht sowie den Grundsatz von Treu und Glauben verkannt. Das Krankenhaus werde doppelt belastet, wenn es auf der Individualebene zur Erstattung verpflichtet werde und dies auf Budgetebene im Rahmen der Pflegesatz- und Entgeltvereinbarungen nachträglich keine Berücksichtigung mehr finde.

SG Köln - S 26 KR 260/02 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 242/06 -


2) 10.15 Uhr - B 3 KR 7/09 R - W. S. ./. AOK Baden-Württemberg - Gesundheitskasse
beigeladen: AOK Baden-Württemberg - Pflegekasse

Der 1956 geborene Kläger ist dauerhaft pflegebedürftig und rund um die Uhr beatmungspflichtig; er erhält 1,5 bis 2 Liter Sauerstoff pro Minute, wird über eine PEG-Sonde ernährt, benötigt eine spezielle Lagerung sowie Vipraxmassagen zum Lösen des Schleims und muss wegen der Schleimbildung und stetigem Speichelfluss regelmäßig oral und nasal abgesaugt werden. Wegen der Beatmungspflege und des Risikos plötzlich auftretender Komplikationen ist die kontinuierliche Anwesenheit einer qualifizierten Krankenpflege-Fachkraft erforderlich. Von der beigeladenen Pflegekasse ist der Kläger als Schwerstpflegebedürftiger (Pflegestufe III) mit einem durchschnittlichen täglichen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 246 Minuten und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von mindestens 60 Minuten anerkannt. Seit dem 25.10.2005 wird der Kläger in seiner Wohnung betreut und gepflegt. Sämtliche Maßnahmen der Krankenbeobachtung (täglich rund um die Uhr = 1.440 Minuten), der sonstigen Behandlungspflege (täglich durchschnittlich 373 Minuten) und der Grundpflege (täglich durchschnittlich 246 Minuten) werden von Fachkräften des Malteser Hilfsdienstes (MHD) im Dreischichtendienst durchgeführt. Die hauswirtschaftliche Versorgung erfolgt durch die Ehefrau, die als Lehrerin berufstätig ist.

Der MHD berechnet einen - mit der Beklagten vereinbarten - einheitlichen Stundensatz von 30,25 Euro (einschließlich Nebenkosten), also pro Tag 726 Euro. Davon übernimmt die Beklagte einen Anteil von 19 Stunden, also täglich 574,75 Euro. Die Beigeladene steuert den monatlichen Höchstsatz der Pflegestufe III bei, der sich anfangs auf 1.432 Euro und seit dem 1.7.2008 auf 1.470 Euro belief und sich zum 1.1.2010 auf 1.510 Euro erhöht hat. Seit November 2005 verbleibt dadurch ein monatlicher Rest von ca 3.200 Euro, den der MHD dem Kläger in Rechnung stellt. Bis März 2009 sind auf diese Weise Restbeträge von insgesamt 129.252,25 Euro aufgelaufen, die der Kläger aus eigenen Mitteln beglichen hat.

Die Beklagte bewilligte die häusliche Krankenpflege, die von den behandelnden Vertragsärzten jeweils für täglich 24 Stunden verordnet worden ist, nur für 19 Stunden pro Tag, weil während der diversen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die Krankenbeobachtung als selbstständige Leistung in den Hintergrund trete und die Sachleistungspflicht der GKV nach § 37 Abs 2 SGB V (Behandlungssicherungspflege) deshalb auf jene Zeiten beschränkt sei, in denen keine Grundpflege geleistet werde. Da eine tägliche Grundpflege von 246 Minuten sowie eine hauswirtschaftliche Versorgung von mindestens 60 Minuten anfalle, könne die häusliche Krankenpflege nur im Umfang von 18 Stunden und 54 Minuten (aufgerundet: 19 Stunden) gewährt werden.

Das SG hat die Beklagte verurteilt, den Kläger ab 1.11.2005 von den Kosten der Behandlungspflege in vollem Umfang, jedoch verringert um den jeweiligen Sachleistungsanteil der Beigeladenen, freizustellen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass diese verurteilt wird, an den Kläger 129.252,25 Euro zu zahlen und die Kosten der Behandlungssicherungspflege ab April 2009 in vollem Umfang - abzüglich des von der Beigeladenen zu tragenden Sachkostenanteils gemäß § 36 Abs 3 Nr 3 SGB X - zu übernehmen: Die Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V sei von der Beklagten in dem von den Ärzten verordneten Umfang von täglich 24 Stunden zu übernehmen, weil dieser krankenversicherungsrechtliche Anspruch nicht durch den gleichzeitig gegebenen pflegeversicherungsrechtlichen Anspruch nach § 36 SGB XI verdrängt, sondern nur ergänzt werde. Die Krankenbeobachtung und Beatmungskontrolle seien rund um die Uhr und auch während der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig. Sie überlappten sich zwar mit diesen der Pflegeversicherung zuzurechnenden Maßnahmen, würden von diesen aber nicht zu einer untergeordneten "Nebenleistung" herabgestuft, sondern seien gleichrangig erforderlich, um die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung überhaupt ausführen zu können.

Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts ( § 37 Abs 2 SGB V). Ihre Rechtsauffassung beruht auf der bisherigen Rechtsprechung des BSG, insbesondere auf dem Urteil des erkennenden Senats vom 28.1.1999 (B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1). Danach verdränge der Anspruch auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI im zeitlichen Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung den Anspruch auf Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V.

SG Ulm - S 1 KR 3988/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 4793/07 -


3) 10.20 Uhr - B 3 KR 2/10 R - J. W. T. ./. BARMER GEK

Die rechtliche Problematik dieses Falles entspricht weitgehend derjenigen zu Nr 2.

SG Hannover - S 38 KR 702/02 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 332/07 -