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Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 P 4/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 KR 12/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 16. September 2010

Terminvorschau Nr. 52/10

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 7. Oktober 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I über vier Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegeversicherung zu entscheiden, davon in drei Fällen auf Grund mündlicher Verhandlung.


A. Mit mündlicher Verhandlung

1) 10.15 Uhr - B 3 KR 5/10 R - U. L. ./. BARMER GEK

Streitig ist ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines Therapiedreirades (Dreiradachse zum Einschrauben in ein handelsübliches Fahrrad).

Die 1965 geborene Klägerin leidet ua an einer links- und beinbetonten Tetraspastik; sie ist mit einem Aktiv- und einem Elektrorollstuhl versorgt. Seit ihrem 16. Lebensjahr nutzt sie therapieergänzend ein - nunmehr funktionsuntauglich gewordenes - Behindertendreirad. Ihren Antrag auf erneute Versorgung mit einem als Sonderanfertigung individuell an Gewicht, Größe und Art der Behinderung angepassten Therapiedreirad lehnte die beklagte Krankenkasse ab, da das Radfahren bei Erwachsenen nicht als Grundbedürfnis anzuerkennen sei. Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte - die Klägerin hatte zwischenzeitlich die Dreiradachse nebst Zubehör selbst angeschafft - zur Kostenübernahme iHv 2.300 Euro verurteilt. Die dagegen von der Beklagten eingelegte Berufung ist erfolglos geblieben: Das Hilfsmittel diene nicht dem Behinderungsausgleich, sondern in Ergänzung von Krankengymnastik dazu, einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Die Neuversorgung der Klägerin sei erforderlich, da ein entsprechend hoher Grad an Effizienz und Effektivität mit anderen Therapiemethoden nicht erreichbar sei, und auch nicht unwirtschaftlich; insbesondere sei die Nutzung des Therapiedreirads nicht mit einem Heimtrainer vergleichbar, da nur mit dem Dreirad koordinative Bewegungs- und Steuerungsabläufe wie Treten und Lenken gefordert würden.

Die vom Senat zugelassene Revision der Beklagten wird mit einer Verletzung materiellen Rechts ( § 33 Abs 1 SGB V) begründet. Ein Anspruch der Klägerin auf Hilfsmittelversorgung sei schon deshalb nicht gegeben, weil das Dreirad ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sei. Das Hilfsmittel sei auch nicht geeignet, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, da der Verlust der Gehfähigkeit nicht konkret und unmittelbar drohe; die allgemein krankheitsimmanente Möglichkeit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes reiche für einen Versorgungsanspruch nicht aus. Auf jeden Fall müsse die Klägerin aber einen Eigenanteil in Höhe der Kosten für ein handelsübliches Fahrrad tragen.

SG Marburg - S 6 KR 101/07 -
Hessisches LSG - L 8 KR 311/08 -


2) 11.00 Uhr - B 3 KR 12/09 R - D. W. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See

Streitig sind die Qualifikationsanforderungen für die Abgabe medizinischer Fußpflegeleistungen nach § 124 Abs 1 SGB V.

Der 1944 geborene Kläger hat 1979 die Ausbildung zum "Masseur und medizinischer Bademeister" abgeschlossen und ist durch Verpflichtungsschein vom 20.4.1983 zur Erbringung von Leistungen im Rahmen seiner Ausbildung zugelassen worden. Seit dieser Zeit übt er den Beruf als Masseur und medizinischer Bademeister aus und gibt entsprechende Leistungen zu Lasten der GKV ab, darunter auch Leistungen der medizinischen Fußpflege. Unter Hinweis auf seine Ausbildung nach dem "Gesetz über die Ausübung der Berufe des Masseurs und medizinischen Bademeisters und des Krankengymnasten" vom 21.12.1958 (BGBl I 985) und seine langjährige Berufspraxis auf diesem Gebiet beantragte er 2003, von der beklagten Krankenkasse zur Abgabe medizinischer Fußpflege am diabetischen Fuß zugelassen zu werden. Dies lehnte die Beklagte ab, weil der Kläger nach dem Inkrafttreten des "Gesetz über den Beruf der Podologin und des Podologen - PodG" vom 4.12.2001 (BGBl I 3320) nicht mehr über die nach § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis verfüge. Leistungen der medizinischen Fußpflege zu Lasten der GKV könne nur noch abgeben, wer die Berufsbezeichnung "Medizinische Fußpflegerin" oder "Medizinischer Fußpfleger" führen dürfe.

Der Kläger ist der Auffassung, dass die Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister auch weiterhin zur Abgabe von Leistungen der medizinischen Fußpflege als GKV-Leistung berechtigt, und hat Klage mit dem Ziel erhoben, weiterhin Leistungen der Hornhautabtragung, der Nagelbearbeitung und der Komplextherapie zu Lasten der GKV erbringen zu können. Zum Zeitpunkt seiner Berufsausbildung habe die Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister auch das Lehrfach "medizinische Fußpflege" umfasst. Die spätere Regelung durch das PodG lasse die zulassungsbegründenden Wirkungen dieser ursprünglichen Ausbildung nicht entfallen. Klage (Urteil vom 21.2.2005) und Berufung (Urteil vom 11.12.2008) sind erfolglos geblieben: Die erforderliche Zulassung zur Abgabe von Leistungen der medizinischen Fußpflege könne der Kläger nach Inkrafttreten des PodG nicht mehr beanspruchen. Zwar sei ihm zuzugestehen, dass er dies im Rahmen der Ausbildung zu seinem gesetzlich geschützten Beruf gelernt habe. Nunmehr seien jedoch die Anforderungen nach dem PodG maßgeblich. Hierdurch habe der Gesetzgeber das Qualifikationsniveau für die medizinische Fußpflege anheben wollen, um den heutigen Anforderungen an die medizinisch erforderliche Qualität der fußpflegerischen Versorgung zu genügen. Deshalb stehe außer Frage, dass mit der Neuordnung des PodG bisherige Qualitätsdefizite ausglichen werden sollten.

Hiergegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision des Klägers, mit der er rügt, die angefochtene Entscheidung verletze § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG.

SG Köln - S 23 KN 37/03 KR -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 2 KN 26/05 KR -


3) 12.00 Uhr - B 3 P 4/09 R - St. M.-Stift Bochum e. V. ./. AOK Westfalen-Lippe
- Pflegekasse -
beigeladen: B. W.

Der Kläger betreibt ein Pflegeheim, in dem eine bei der beklagten Pflegekasse Versicherte bis zu ihrem Tod am 22.5.2006 stationär gepflegt worden ist. Pflegebegründend war vor allem eine langjährig bestehende paranoid-halluzinatorische Psychose mit situativer Orientierungsstörung. Die Versicherte bezog seit April 1995 Pflegeleistungen nach Pflegestufe I und beantragte nach formloser Aufforderung durch den Kläger im März 2005, Leistungen nach Pflegestufe II zu erhalten. Die nach Ablehnung dieses Antrags erhobene Klage nahm die beigeladene Rechtsnachfolgerin der Versicherten nach deren Tod im November 2006 zurück.

Noch vor Rücknahme der Klage im Rechtsstreit zwischen der Versicherten und der Beklagten hat der Kläger im Juni 2006 Klage mit dem Ziel erhoben, die Beklagte für den Zeitraum von März 2005 bis Mai 2006 zur Zahlung ihres Anteil an der höheren Vergütung bei Pflegeklasse II iHv 256 Euro monatlich, mithin insgesamt 3.840 Euro, zu verurteilen. Diese Klage und die anschließende Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das SG hat ausgeführt, entgegen der Rechtsprechung des BSG sei für die Ansprüche im Verhältnis zwischen Heimträger und Pflegekasse allein die bestandskräftige Einstufung der Versicherten maßgebend; mit seiner anderweitigen Entscheidung habe sich das BSG über eine Wertentscheidung des Gesetzgebers hinweggesetzt und den Gestaltungsspielraum rechtsprechender Gewalt überschritten. Dagegen hat das LSG darauf abgestellt, dass der BSG-Rechtsprechung grundsätzlich zu folgen sei. Einzuhalten seien hierbei jedoch die Bedingungen des - hier nicht einschlägigen - § 84 Abs 2 Satz 3 SGB XI oder des - zum 1.1.2002 eingeführten - § 87a Abs 2 SGB XI. Dies diene dem Schutz der Pflegebedürftigen. Deshalb könne eine Zahlungsklage wie hier nur erfolgreich geführt werden, wenn der Heimträger entweder das Verfahren nach § 84 Abs 2 Satz 3 SGB XI wähle oder den Heimbewohner vor Erhebung der Zahlungsklage nach § 87a Abs 2 Satz 1 und 2 SGB XI und unter Wahrung der darin aufgestellten Anforderungen förmlich aufgefordert habe, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. Daran fehle es hier. Ungeachtet dessen sei die Zuordnung der Versicherten zur Pflegestufe I nach überzeugender sachverständiger Begutachtung aber auch der Sache nach richtig gewesen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts. In der Sache sei das Erhöhungsverlangen weder an die vorherige Durchführung eines Verfahrens nach § 84 Abs 2 Satz 3 SGB XI noch an eine förmliche Aufforderung nach § 87a Abs 2 SGB XI gebunden. Gerade letztere Norm sei keine Schutzvorschrift zugunsten der Heimbewohner, sondern gewähre ein Recht im Interesse des Heimträgers. Habe der Heimbewohner - wie hier - von sich aus die Höherstufung beantragt, komme es auf die Einhaltung der Anforderungen nach § 87a Abs 2 SGB XI nicht an.

SG Dortmund - S 39 P 151/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 10 P 27/08 -


B. Ohne mündliche Verhandlung

4) - B 3 KR 13/09 R - M. B. ./. AOK Hessen

Die 1952 geborene Klägerin leidet an Multipler Sklerose mit beinbetonter Tetraparese und ist deswegen auf den Rollstuhl angewiesen. Von der Beklagten ist sie mit einem mechanischem Rollstuhl versorgt. Im Mai 2006 beantragte sie unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Versorgung mit einer elektrisch betriebenen Treppensteighilfe (Treppenfahrgerät - Scalamobil) als Hilfsmittel der GKV. Sie benötige das Scalamobil, um mit Hilfe ihrer Tochter im Rollstuhl sitzend Treppen überwinden zu können. Die Wohnungen mehrerer ihrer Freunde und Verwandten, die sie regelmäßig besuche, seien nur über Treppen erreichbar. Gleiches gelte für die Praxen ihres Frauenarztes und ihres Zahnarztes, die sie jeweils ein- oder zweimal jährlich aufsuche. Auch zum wöchentlichen Kirchgang müsse eine Treppe bewältigt werden. Ebenso seien Treppenstufen zu überwinden, wenn sie in den Garten oder in den Keller wolle, in dem neben eigenen Kellerräumen auch eine Kellerwohnung liege, die sie vermietet habe und als Vermieterin gelegentlich aufsuchen müsse. Die Beklagte lehnte den Leistungsantrag ab, weil die Klägerin mit dem Rollstuhl ausreichend versorgt sei. Sie könne mit dem Rollstuhl ihre ebenerdig gelegene Wohnung uneingeschränkt nutzen und verlassen sowie den Nahbereich um das Haus erschließen. Für die soziale Eingliederung eines Versicherten in sein gesellschaftliches Umfeld seien die Krankenkassen nicht zuständig.

Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und dem Klagebegehren entsprochen. Das LSG hat diese Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen: Das Scalamobil sei zur Gewährleistung des allgemeinen Grundbedürfnisses der Bewegungsfreiheit nicht erforderlich. Mit dem Rollstuhl sei die Klägerin ausreichend versorgt. Für die maximal viermal im Jahr anfallenden Besuche beim Frauen- und Zahnarzt könne ein Fahrdienst in Anspruch genommen werden, der angesichts des Kaufpreises für ein Scalamobil von ca. 5.400 Euro (gebraucht ca.3.600 Euro) auch deutlich preisgünstiger sei. Das Aufsuchen des Kellers und des Gartens gehöre nicht zu den elementaren Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Auch für das Überwinden von Treppen, um Verwandte in deren Wohnungen sowie den Gottesdienst zu besuchen, seien die Krankenkassen nicht zuständig.

Hiergegen richtet sich die vom erkennenden Senat zugelassene Revision der Klägerin, die mit der Verletzung materiellen Rechts ( § 33 Abs 1 SGB V) begründet wird. Zur Erschließung eines körperlichen Freiraums im Nahbereich einer Wohnung gehöre auch die Möglichkeit, dort nur über Treppen zu erreichende Orte aufzusuchen, wie es bei den Wohnungen von Verwandten, den Arztpraxen und der Kirche der Fall sei. Die Integration gehbehinderter Versicherter in Familie und Gesellschaft sowie die Pflege sozialer Kontakte außerhalb der eigenen Wohnung stellten elementare Bedürfnisse des täglichen Lebens dar.

SG Gießen - S 9 KR 25/07 -
Hessisches LSG - L 1 KR 39/08 -