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Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 KR 26/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 17.12.2009 - B 3 KR 13/08 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 KR 4/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 KR 5/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 KR 31/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 KR 3/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 KR 2/10 R -, Beschluss des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 SF 3/10 R -, Beschluss des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 SF 2/10 R -, Beschluss des 1. Senats vom 28.9.2010 - B 1 SF 1/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 29. September 2010

Terminbericht Nr. 53/10 (zur Terminvorschau Nr. 53/10)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 28. September 2010.


1) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Zwar stehen dem auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umgestellten, aus der Rechtsstellung des beigeladenen Arbeitgebers hergeleiteten Klagebegehren prozessrechtliche Hindernisse nicht entgegen. Der Arbeitgeber der Ehefrau konnte von der Beklagten aber keine Erstattung der Aufwendungen für Krankenbehandlung gemäß § 17 Abs 2 SGB V verlangen, die dem Kläger während der inzwischen beendeten Entsendung seiner Ehefrau in die Ukraine dort entstanden. § 17 Abs 1 Satz 2 SGB V erweitert die Leistungspflicht eines Arbeitgebers ausdrücklich nur "für die nach § 10 versicherten Familienangehörigen", soweit sie das Mitglied begleiten oder besuchen. Der Kläger war dagegen seinerzeit auf Grund eigener Versicherungspflicht Versicherter in der KVdR. Sein Anspruch auf Krankenbehandlung ruhte gemäß § 16 Abs 1 Nr 1 SGB V, solange er sich in der Ukraine aufhielt, "soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist". Abweichendes kam hier nur unter den Voraussetzungen des § 17 SGB V in Betracht. Eine planwidrige, für eine Analogie der Regelung erforderliche Lücke fehlt. Die Beschränkung der Begünstigung (nur) auf familienversicherte Angehöriger ist eine bewusste Entscheidung des Gesetzgebers, der ansonsten den Abschluss privater Auslandskrankenversicherungen für zumutbar hielt. Daher lässt sich zu Gunsten des Klägers nichts aus dem Urteil des BSG von 1982 (BSGE 53, 150 = SozR 2200 § 222 Nr 1) herleiten, weil ihm noch andere gesetzliche Rahmenbedingungen zugrunde lagen. Verfassungsrecht wird durch diese Auslegung nicht verletzt, weil der Gesetzgeber insoweit einen weiten sozialpolitischen Gestaltungsspielraum hat. Bei der Kostenentscheidung sieht der Senat einen Arbeitgeber, der aus eigenem Recht den Leistungsumfang nach § 17 Abs 2 SGB V klären lässt, als kostenprivilegierten "Leistungsempfänger" iS von § 183 SGG an. Obwohl der Kläger insoweit kein Sonderrechtsnachfolger ist, kommt das Kostenprivileg aber auch ihm hier wegen der atypischen Konzeption des § 17 SGB V zugute.

SG Mainz - S 7 KR 66/06 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 150/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 2/10 R -


2) Die Sprungrevision der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen und die operative Vergrößerung der Klitoris und die Versorgung mit Schamlippenimplantaten auf Kosten der beklagten KK abgelehnt. Der Senat lässt offen, ob die Klägerin an einer behandlungsbedürftigen Krankheit im Rechtssinne leidet. Selbst wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen eines Anspruchs nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V erfüllt sein sollten, umfasst die Rechtsfolge der Regelung jedenfalls nicht das hier erstrebte Begehren: Wenn die Zisidentität der Klägerin als psychische Erkrankung einzustufen wäre, kann die Klägerin die begehrte Naturalleistung nicht beanspruchen, weil sie dann grundsätzlich nur eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung verlangen könnte, nicht aber Eingriffe in intakte Organsysteme. Eine Ausnahme kommt de lege lata nur im Falle der - hier nicht vorliegenden - besonders tief greifenden Form der Geschlechtsidentitätsstörung in Form der "Frau zu Mann"- oder "Mann zu Frau"-Transsexualität in Betracht. Wenn man unterstellt, dass die Klägerin an einer behandlungsbedürftigen körperlichen Regelwidrigkeit leidet, scheitert ein Anspruch daran, dass § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V das erstrebte Behandlungsziel "Herstellung eines körperlichen Zustandes mit beidgeschlechtlichen Merkmalen" nicht als Rechtsfolge erfasst. Denn die Klägerin will damit durch die gewünschte operative Behandlung einen Zustand schaffen, der sich weiter gehend von der am Leitbild des gesunden Menschen ausgerichteten Regel entfernt. Dieses Ziel ist auch nicht vom gesetzlichen Behandlungsziel "Linderung von Krankheitsbeschwerden" umfasst. Die Beschwerdelinderung erfasst ein Minus gegenüber der "Heilung" und dient nicht dazu, Grenzen zu verschieben, die bei der Behandlung psychischer Krankheiten durch Eingriffe in intakte Organsysteme gezogen sind.

SG Leipzig - S 8 KR 333/07 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 5/10 R -


3) Die Revision der beklagten Ersatzkasse ist begründet. Der unstreitige Zahlungsanspruch des klagenden Apothekers für Arzneimittellieferungen ist durch Aufrechnung mit einem der Beklagten zustehenden gleich hohen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erloschen. Denn der Kläger konnte die Vergütung der von Juli bis Dezember 2005 erfolgten Belieferungen der Versicherten N. mit dem im Einzelimport nach § 73 Abs 3 AMG beschafften Thalidomid nicht beanspruchen. Ein nach öffentlichem Recht zu beurteilender Vergütungsanspruch (Anschluss an BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 13/08 R) ergab sich nicht aus § 129 SGB V iVm dem Rahmenvertrag vom 5.4.2004 (RV) und dem Arzneilieferungsvertrag vom 1.7.2005 (ALV). Dem Vergütungsanspruch des Klägers steht § 4 Abs 5 Satz 2 Nr 8 ALV entgegen. Er verstieß gegen seine darin vorausgesetzten Prüfungspflichten bei Einzelimporten; denn er lieferte Thalidomid aus, ohne sich von der Versicherten jeweils eine entsprechende Genehmigung der Beklagten vorlegen zu lassen bzw (alternativ) ohne dass für ihn jeweils ohne Weiteres feststand, dass das Mittel - wie der ALV voraussetzt - "bei bestimmten Indikationsstellungen verordnungs- und erstattungsfähig" war. Ähnlich wie der Senat bereits für Rahmenverträge von Physiotherapeuten entschieden hat (BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 5), müssen Apotheker bei der Belieferung ärztlicher Verordnungen ihr spezifisches Berufsrecht einhalten. Die Regelungen des ALV sind von dem Bestreben getragen, die sich daraus ergebenden Prüfpflichten nicht zu überspannen. Vergütungsansprüche bestehen nur, wenn für die Apotheke ohne Weiteres klar ist, dass die Belieferung zu Lasten einer KK zulässig ist. Apotheken müssen das grundsätzliche Importverbot von nicht in Deutschland bzw EU-weit zugelassen Arzneimitteln beachten, aber in ihre Prüfung einfach feststellbare Ausnahmen einbeziehen. Neben der Vorlage einer KKn-Genehmigung käme daher zB die Vorlage eines rechtskräftigen Urteils durch den Versicherten in Betracht. Der ALV verstößt insoweit nicht gegen den RV, weil Letzter keine Sperrwirkungen für das Verfahren bei Einzelimporten entfaltet. Die Rechtsbeziehungen zwischen anderen Beteiligten wirken sich auf den Vergütungsanspruch von Apothekern nicht unmittelbar aus, weil diese den KKn gegenüber eigenen Pflichten ausgesetzt sind. Für die Beurteilung krankenversicherungsrechtlicher Leistungspflichten und -ansprüche, auch für den Vergütungsanspruch des Apothekers ist auf die Verhältnisse im Zeitpunkt der Versorgung abzustellen. Daher ist es ohne Belang, wenn sich erst im Nachhinein herausstellt, dass der Versicherte gegen die Beklagte einen durchsetzbaren Leistungsanspruch gehabt hätte oder erst nachträglich eine Genehmigung der KK vorgelegt wird. Von erweiterten GKV-Leistungspflichten für Arzneimittel-Einzelimporte bei tödlich verlaufenen Krankheiten konnte rechtssicher frühestens ausgegangen werden, nachdem der 1. Senat des BSG im Tomudex-Urteil vom 4.4.2006 (BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4) entsprechend entschieden hatte.

SG Konstanz - S 2 KR 3402/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 389/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 3/10 R -


4) Das BSG hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Kläger gegen die beklagte Ersatzkasse wegen der Kryokonservierung und Lagerung seiner Samenzellen weder Anspruch auf die Erstattung bereits verauslagter 687,25 Euro noch auf die künftige Lagerung als Naturalleistung hat. Das SGB V ordnet diese Leistungen vielmehr gezielt der Eigenverantwortung der Versicherten zu. Der Kläger kann die Kryokonservierung insbesondere weder als Maßnahme der künstlichen Befruchtung noch als Krankenbehandlung verlangen. Der Anspruch auf Krankenbehandlung zielt lediglich darauf ab, die Fähigkeit ganz oder teilweise wiederherzustellen, auf natürlichem Wege eine Schwangerschaft herbeizuführen. Hierzu dient die Kryokonservierung und Lagerung von Samenzellen aber nicht. Das Gesetz erfasst als Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nur solche, die dem einzelnen natürlichen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen, nicht aber mittelbare Maßnahmen weit im Vorfeld einer Befruchtung wie hier die Tiefkühlkonservierung und Lagerung von Samenzellen. Die Rechtsentwicklung gibt keinen Anlass, zu Gunsten des Klägers von diesem Regelungssystem abzuweichen, das nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG verstößt.

SG Koblenz - S 5 KR 361/08 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 49/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 26/09 R -


5) Das BSG hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass der Kläger ab 1.9.2005 keinen Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse auf Krankengeld (Krg) hat, da die beigeladene Rentenversicherungsträgerin ihm vom selben Zeitpunkt an Rente wegen voller Erwerbsminderung bewilligte. Für den Wegfall des Krg-Anspruchs zu diesem Zeitpunkt ist es unerheblich, dass die Beigeladene unter Berücksichtigung der Hinzuverdienstgrenze der Rentenversicherung ab September 2005 keinen Rentenzahlbetrag errechnete, sondern erst ab 1.1.2006 von einem positiven Zahlbetrag ausging. § 50 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V schließt bereits auf Grund bloßer Rentenbewilligung ohne Zahlbetrag einen Krg-Anspruch - hier: des Klägers ab 1.9.2005 - aus, um die Entgeltersatzleistungen der GKV und der GRV einschließlich ihrer Anrechnungsvorschriften voneinander abzugrenzen. Der Kläger kann Krg auch nicht im Wege des Herstellungsanspruchs beanspruchen. Er wurde mangels Antrags nicht beraten und das LSG hat keinen sozialrechtlichen Nachteil für ihn festgestellt. Die angestrebte Spontanberatung über eine ihm nahezulegende Rücknahme des Rentenantrags hätte zudem der gesetzlichen Risiko- und Lastenverteilung zwischen GKV und GRV widersprochen, die den Beginn befristeter Renten trotz Erfüllung aller anderen rentenrechtlichen Voraussetzungen um sechs Monate hinausschiebt, um in diesem Zeitraum den Bezug von Krg zu ermöglichen.

SG Würzburg - S 4 KR 575/06 -
Bayerisches LSG - L 4 KR 56/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 31/09 R -


6), 7), 8)
Das BSG hat entschieden, dass für die erhobenen Klagen der Krankenkassen gegen die Auskunftsbeschlüsse des Bundeskartellamts der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit eröffnet ist und nicht die Oberlandesgerichte zuständig sind. Die Streitigkeiten betreffen nämlich die Reichweite des Selbstverwaltungsrechts der Klägerinnen, ihren Anspruch auf Unterlassung kompetenzwidriger Aufsichtsmaßnahmen, wenn sie Zusatzbeiträge erheben und dabei ihrer Pflicht nachkommen, mit anderen Krankenkassen zu kooperieren. Dies ist jeweils ein öffentlich-rechtlicher Streit in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, der zwingend und ausschließlich der Sozialgerichtsbarkeit zugeordnet ist. Nur im Rahmen des Selbstverwaltungsrechts der Klägerinnen interessiert das Kartellrecht. Deshalb hat das BSG in den Sachen 6) und 7) die Beschwerde der Bundesrepublik Deutschland (Bundeskartellamt) zurückgewiesen und in der Sache 8) den Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit für zulässig erklärt.

zu 6)
Hessisches LSG - L 1 KR 89/10 KL -
Bundessozialgericht - B 1 SF 1/10 R -

zu 7)
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KR 199/10 KL -
Bundessozialgericht - B 1 SF 2/10 R -

zu 8)
LSG Hamburg - L 1 KR 22/10 KL -
Bundessozialgericht - B 1 SF 3/10 R -



Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Kassel, den 13. Dezember 2010

Nachtrag zum Terminbericht Nr. 53/10

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über das Verfahren ohne mündliche Verhandlung aus der Sitzung vom 28. September 2010 (Nr. 9 der Terminvorschau Nr. 53/10).


Der Senat hat die Sprungrevision der beklagten örtlichen Trägerin der Sozialhilfe gegen das zu Gunsten der klagenden AOK ergangene SG-Urteil zurückgewiesen. Die Klägerin hat einen Zahlungsanspruch im begehrten Umfang für die bei nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfängern durchgeführte Krankenbehandlung gemäß § 264 Abs 7 Satz 1 SGB V. Der Senat hält an seiner Rechtsprechung fest, dass diese Behandlung auf Grund eines gesetzlichen Auftrags nach § 93 SGB X durchgeführt wird (BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1). Der Aufwendungsersatz- bzw Erstattungsanspruch der Klägerin ist nicht durch Aufrechnung der Beklagten erloschen. Eine solche Aufrechnung scheitert an der fehlenden Gleichartigkeit von Haupt- und Gegenforderung: Während die Hauptforderung der Klägerin auf die Zahlung einer Geldsumme gerichtet ist, zielt die Gegenforderung der Beklagten nämlich nur auf das bloße Recht, - möglicherweise gar nicht realisierbare - Schadensersatzansprüche der Leistungsempfänger gegen Drittschädiger geltend zu machen. Der Beklagten stehen auch keine Einwendungen gegen die Klägerin zu. Selbst wenn die Klägerin Inhaberin der Schadensersatzforderungen geworden wäre, könnten sich solche Einwendungen nur aus einer die Klägerin zugleich treffenden Verpflichtung ergeben, diese Forderungen gegenüber den Drittschädigern geltend zu machen und durchzusetzen. Eine derartige Verpflichtung lässt sich jedoch aus dem zwischen der Klägerin und der Beklagten gegebenen gesetzlichen Auftragsverhältnis nicht herleiten. Das der Beklagten im Rahmen des Auftragsverhältnisses allgemein zustehende Weisungsrecht umfasst nur die Art der Ausführung des Auftrags innerhalb des gesetzlich vorgegebenen Auftragsrahmens. Auch aus § 116 Abs 1 Satz 1 SGB X folgt nichts anderes. Da die Beklagte kraft cessio legis Inhaberin der Schadensersatzforderungen geworden ist, müsste eine Verpflichtung der Klägerin zur Geltendmachung von Schadensersatzforderungen dann dort geregelt sein, was jedoch nicht der Fall ist.

SG Düsseldorf - S 8 KR 93/06 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 4/10 R -