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Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 35/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 29/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 47/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 32/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 34/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 30. September 2010

Terminvorschau Nr. 56/10

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 13. Oktober 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I über drei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragszahnärzte und über vier Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:


1) und 2) 9.30 Uhr - B 6 KA 34/09 R und B 6 KA 35/09 R -
Gemeinschaftspraxis Dr. B., Dr. S. und Partner ./. KZÄV Rheinland-Pfalz

Die Verfahren 1) und 2) betreffen degressionsbedingte Honorarkürzungen in den Jahren 2005 und 2006.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis von Zahnärzten für Oralchirurgie. Sie erhob gegen die von der beklagten KZÄV geltend gemachten Honorarrückforderungen wegen Überschreitung der für die Jahre 2005 und 2006 maßgeblichen Degressionsgrenzen erfolglos Widersprüche und Klagen. Das SG hat auf die Entscheidung des Senats vom 29.12.2006 (B 6 KA 23/06 R) Bezug genommen, jedoch es als geboten erachtet, die verfassungsrechtliche Problematik einer Gleichbehandlung von Oralchirurgen mit Allgemeinzahnärzten nochmals dem BSG zur Überprüfung vorzulegen.

Mit ihren vom SG zugelassenen (Sprung-)Revisionen macht die Klägerin geltend, die zum 1.1.2005 wirksam gewordene, mit der Einführung befundbezogener Festzuschüsse beim Zahnersatz begründete Absenkung der Degressionsgrenzwerte um 25 vH für alle Zahnärzte mit Ausnahme der Kieferorthopäden sei mit dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar, da sie ausschließlich oralchirurgisch tätig sei und (nahezu) keine prothetischen Leistungen erbringe.

SG Mainz - S 2 KA 108/08 -
SG Mainz - S 2 KA 380/07 -


3) 10.30 Uhr - B 6 KA 32/09 R - Dr. Dr. F. ./. KZÄV Berlin
6 Beigeladene

Auch dieses Verfahren betrifft degressionsbedingte Honorarkürzungen im Jahr 2005.

Der Kläger nimmt als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg (MKG-Chirurg) an der vertragszahnärztlichen und an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers gegen die von der beklagten KZÄV vorgenommene Honorarkürzung wegen Überschreitung der Degressionsgrenzen blieben erfolglos. Das LSG hat unter Bezugnahme auf die Senatsentscheidung vom 29.11.2006 ausgeführt, die Absenkung der Degressionsgrenzwerte zum 1.1.2005 habe nicht allein die Oralchirurgen, sondern auch die MKG-Chirurgen erfassen dürfen, da beide Gruppen über das gleiche Leistungsspektrum verfügten.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, sowohl die Gleichbehandlung der MKG-Chirurgen mit den Allgemeinzahnärzten als auch die Ungleichbehandlung gegenüber den Kieferorthopäden in Bezug auf die Degressionsgrenzwerte verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG. MKG-Chirurgen erbrächten ebenso wie Kieferorthopäden (nahezu) keine prothetischen Leistungen, sodass auch sie von der Absenkung der Degressionsgrenzwerte freizustellen seien.

SG Berlin - S 71 KA 401/05 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 133/06 -


4) 11.45 Uhr - B 6 KA 29/09 R - Dr. W. ./. Berufungsausschuss Niedersachsen
7 Beigeladene

Streitig sind die Kosten für die Vertretung durch einen Bevollmächtigten im Widerspruchsverfahren.

Der Kläger ist Facharzt für Innere Medizin mit Teilgebietsbezeichnung Nephrologie. Seit Mai 2001 war er im Rahmen eines Job-Sharings in einer internistischen Praxis tätig, in der Blutreinigungsverfahren durchgeführt wurden. Seinen Antrag vom Oktober 2000 auf Zulassung im Wege des Sonderbedarfs hatte der Zulassungsausschuss ebenso abgelehnt wie den Antrag auf Genehmigung der gemeinschaftlichen Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit. Auch ein weiterer, im April 2001 gestellter Antrag auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung war erfolglos. Gegen sämtliche ablehnenden Bescheide legte der Kläger durch seinen Bevollmächtigten Widerspruch ein. Nachdem mit Wirkung zum 1.7.2002 die Bedarfsplanungs-Richtlinie geändert worden war, ließ der Beklagte den Kläger mit Wirkung zum 1.10.2002 zur vertragsärztlichen Versorgung zu und genehmigte die gemeinschaftliche Berufsausübung. Die Übernahme der zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendigen Kosten in den Widerspruchsverfahren lehnte der Beklagte ab, weil die Widersprüche für die Entscheidung nicht ursächlich gewesen seien.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat den Gerichtsbescheid des SG sowie den Beschluss des Beklagten aufgehoben und den Beklagten zur Kostentragung verurteilt. Der Widerspruch sei erfolgreich gewesen, weil der angegriffene Verwaltungsakt geändert worden sei. Eine Kausalität zwischen Widerspruch und Erfolg müsse nicht bestehen. Das gelte auch, wenn der Erfolg durch eine Änderung der Sach- und Rechtslage herbeigeführt worden sei.

Mit ihrer Revision macht die zu 1. beigeladene KÄV geltend, ein Widerspruch sei nach der ständigen Rechtsprechung des BSG nur dann erfolgreich, wenn zwischen Rechtsbehelf und begünstigender Entscheidung eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne besteht. Daran fehle es, wenn allein eine Rechtsänderung zum Erfolg des Klägers im Vorverfahren geführt habe.

SG Hannover - S 24 KA 267/03 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 85/06 -


5) 12.45 Uhr - B 6 KA 40/09 R - Dipl.-Psych. G. ./. Berufungsausschuss Sachsen-Anhalt
7 Beigeladene

Streitig ist, ob die Zulassung des Klägers zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung an die Bedingung geknüpft werden darf, dass er seine Dienstzeit als Abteilungsleiter in einer Strafvollzugseinrichtung auf 26 Wochenstunden reduziert.

Der Kläger steht in Vollzeit in einem Dienstverhältnis als Beamter auf Lebenszeit. Er beantragte im Januar 2007 seine Zulassung im Umfang eines halben Versorgungsauftrags. Der Zulassungsausschuss ließ ihn unter der Bedingung einer Reduzierung seiner Dienstzeiten auf 26 Stunden wöchentlich zu. Seinen gegen diese Beschränkung gerichteten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss zurück. Neben einer hälftigen vertragsärztlichen Zulassung dürfe eine weitere Beschäftigung den Umfang von 26 Wochenstunden nicht überschreiten.

Das SG hat die Klage abgewiesen und die Sprungrevision zugelassen. Aus der Rechtsprechung des BSG, wonach neben einer vollen Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung nur eine Tätigkeit im Umfang von 13 Wochenstunden ausgeübt werden dürfe, lasse sich bei einem halben Versorgungsauftrag eine Beschränkung der weiteren Beschäftigung auf 26 Stunden ableiten. Die Tätigkeit in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung dürfe nicht den Charakter eines "Nebenjobs" haben.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, sein Dienstverhältnis stehe seiner Zulassung nicht entgegen. Mit der Möglichkeit der Teilzulassung habe der Gesetzgeber die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten flexibilisieren wollen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei von einer maximalen Gesamtstundenzahl von 40 + 13 = 53 auszugehen. Bei einer hälftigen Zulassung dürfe er damit noch mindestens 33 Stunden in seinem Dienstverhältnis tätig sein.

SG Magdeburg - S 1 KA 168/07 -


6) 14.15 Uhr - B 6 KA 47/09 R - Dr. G. ./. Beschwerdeausschuss Schleswig-Holstein
2 Beigeladene

Streitig ist die Rechtmäßigkeit eines Regressbescheides wegen der Verordnung eines Arzneimittels im Off-Label-Use.

Der Kläger, Chefarzt des onkologischen Schwerpunktes eines Krankenhauses und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt, verordnete einem Versicherten der zu 1. beigeladenen IKK in den Quartalen IV/2000 bis II/2001 das Arzneimittel Megestat. Auf Antrag der KK setzten der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuss einen Regress in Höhe von ca 4150 Euro fest: Megestat sei lediglich zur palliativen Behandlung fortgeschrittener Karzinome der Brust und der Gebärmutter zugelassen, der Versicherte sei dagegen an einem Bronchialkarzinom erkrankt.

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Im Urteil des LSG ist ausgeführt, der Kläger habe das Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen KKn verordnen dürfen. Megestat sei nur zur palliativen Behandlung bei Brust- und Gebärmutterkrebs zugelassen. Die von ihm vorgenommenen Verordnungen zur Behebung der Kachexie bei fortgeschrittenem Bronchialkrebs stellten keinen zulässigen Off-Label-Use dar. Ausreichende zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Studien, die eine begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg im Falle eines Bronchialkarzinoms bei einem Mann belegen könnten, ergäben sich aus den vorliegenden und den vom Kläger angeführten sachverständigen Stellungnahmen nicht. Eine Abschwächung dieser Anforderungen mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), wonach es bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ausreiche, wenn dessen Einsatz eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf biete, komme nicht in Betracht. Hierfür müsste feststellbar sein, dass das Arzneimittel auf die lebensbedrohliche Erkrankung als solche einwirke. Dies sei aber nicht der Fall. Dessen Einsatz richte sich allein gegen die im Endstadium der Krebserkrankung häufig vorkommende Kachexie (Appetitlosigkeit mit der Folge körperlicher Auszehrung).

Mit seiner Revision verfolgt der Kläger sein Begehren auf Anerkennung eines zulässigen Off-Label-Use und Aufhebung des Regressbescheides weiter.

SG Kiel - S 14 KA 39/05 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 4 KA 34/08 -


7) 14.15 Uhr - B 6 KA 48/09 R - Dr. G. ./. Beschwerdeausschuss Schleswig-Holstein
2 Beigeladene

Streitig ist die Rechtmäßigkeit eines Regressbescheides wegen der Verordnung von zwei Arzneimitteln für Krebskranke.

Der Kläger, Chefarzt des onkologischen Schwerpunktes eines Krankenhauses und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt, verordnete mehreren Versicherten der zu 1. beigeladenen AOK in den Quartalen II/2001, IV/2002 und I bis III/2003 die Arzneimittel Megestat und Dronabinol. Auf Antrag der KK setzten der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuss einen Regress in Höhe von ca 1960 Euro fest: Megestat sei lediglich zur palliativen Behandlung fortgeschrittener Karzinome der Brust und der Gebärmutter zugelassen, der Versicherte sei dagegen an Bronchialkrebs erkrankt. Dronabinol sei in Deutschland überhaupt nicht - lediglich in den USA - zugelassen.

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Im Urteil des LSG ist ausgeführt, der Kläger habe die Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen KKn verordnen dürfen. Die Darlegungen des LSG zu Megestat entsprechen vorstehendem Bericht zum Verfahren 6). Zu Dronabinol hat das LSG ausgeführt, dieses gebe es in Deutschland nur als Rezepturarzneimittel. Dessen Anwendung unterliege nicht dem Zulassungsverfahren nach dem Arzneimittelgesetz, sondern den Regelungen des § 135 Abs 1 SGB V. Eine anerkennende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gebe es aber nicht. Auch die Voraussetzungen eines sog Seltenheitsfalles seien nicht erfüllt. Zwar könne trotzdem ausnahmsweise dessen Verordnung zulässig sein, falls nämlich eine lebensbedrohliche Erkrankung im Sinne der Rechtsprechung des BVerfG vorliege; dann sei dessen Einsatz im Falle einer auf Indizien gestützten, nicht ganz fern liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf zulässig. Hierfür müsste das Arzneimittel aber auf die lebensbedrohliche Erkrankung als solche einwirken. Dies sei nicht der Fall. Dessen Einsatz richte sich allein gegen die im Endstadium der Krebserkrankung häufig vorkommende Kachexie (Appetitlosigkeit mit der Folge körperlicher Auszehrung).

Mit seiner Revision verfolgt der Kläger sein Begehren nach Aufhebung des Regressbescheids weiter.

SG Kiel - S 14 KA 34/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 4 KA 35/08 -