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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 29.6.2011 - B 6 KA 34/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.6.2011 - B 6 KA 18/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.6.2011 - B 6 KA 19/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 1. Juli 2011

Terminbericht Nr. 31/11 (zur Terminvorschau Nr. 31/11)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 29. Juni 2011 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

1) bis 3)

Die Revisionen der beklagten KÄV sind ohne Erfolg geblieben. Der Senat hat sie mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei ihrer Neubescheidung über die Anträge der klagenden Gemeinschaftspraxen auf Änderung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

Eine Ausnahmeregelung setzt nicht notwendig voraus, dass ohne die Antragsteller die qualifizierte Leistung im Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht. In Anlehnung an die Rechtsprechung des Senats zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets ist vielmehr zu fordern, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung mit messbarem Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zum Gesamtpunktzahlvolumen vorliegt. Ein signifikanter Anteil des Spezialisierungsbereichs ist anzunehmen, wenn darauf in mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen mindestens 20% des Gesamtpunktzahlvolumens der den RLV zuzurechnenden Leistungen entfallen. Sowohl die im Verfahren 1 durchgeführten sonographischen als auch die von den Klägern der Verfahren 2 und 3 durchgeführten proktologischen Leistungen können Gegenstand einer Spezialisierung sein. Bei der Feststellung der tatbestandlichen Voraussetzungen für ihre Entscheidung steht der Beklagten kein Beurteilungsspielraum zu.

Neben der im HVV ausdrücklich vorgesehenen Ausnahmeregelung ist die Annahme eines ungeschriebenen Härtefalles zwar nicht ausgeschlossen. Anhaltspunkte für einen Härtefall waren hier aber in keinem Fall ersichtlich.

SG Marburg - S 12 KA 83/07, S 12 KA 249/07 und S 12 KA 12/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 25/08, L 4 KA 28/08 und L 4 KA 29/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 17/10 R, B 6 KA 18/10 R und B 6 KA 19/10 R -


4) Die Revision der beklagten KÄV ist in diesem Fall erfolgreich gewesen. Anders als in den Fällen 1) bis 3) fehlte es bei dem Kläger, der lediglich fachgruppentypische anästhesistische Leistungen in besonderem Umfang erbrachte, an einer Spezialisierung, die Anlass für eine Änderung der Fallpunktzahl geben konnte.

SG Marburg - S 12 KA 12/08 -
Hessisches LSG - L 4 KA 17/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 20/10 R -


5) Die Revision der klagenden Klinikum GmbH ist ohne Erfolg geblieben. Die Vorinstanzen haben ihr Begehren nach einer Ermächtigung für ein sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) zu Recht als unbegründet angesehen. Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses, die Ermächtigung sei nicht notwendig zur Sicherstellung einer ausreichenden sozialpädiatrischen Behandlung ( § 119 Satz 2 SGB V), hält sich im Rahmen des ihm eingeräumten Beurteilungsspielraums und beruht nicht auf unzureichenden Ermittlungen.

Der Beklagte darf bei der Beurteilung, ob die sozialpädiatrische Versorgung bereits anderweitig sichergestellt ist, über den Planungsbereich hinausgreifen. Für SPZ ist keine regionale Bedarfsplanung vorgesehen. Auch sonst kann die zu § 116 SGB V ergangene Rechtsprechung nicht ohne Weiteres auf § 119 SGB V übertragen werden.

Im Rahmen der mithin zulässigen planungsbereichsübergreifenden Bedarfsbeurteilung durfte der Beklagte die Versorgung durch die weiteren SPZ als ausreichend erachten. Es durfte zusätzliche Wegstrecken bis zum SPZ in O. als zumutbar ansehen.

Der Beklagte durfte seine Beurteilung des Vorliegens freier Versorgungskapazitäten auf die Auskünfte der SPZ stützen, die die beigeladene KÄV im Verwaltungsverfahren vorgelegt hatte. Er brauchte nicht an der Richtigkeit dieser Auskünfte zu zweifeln und deshalb weitere Ermittlungen vorzunehmen. Von der geographischen Lage her, insbesondere angesichts der weiteren, westlich gelegenen SPZ und der nicht auslastenden Einwohnerzahl der Stadt O., lag es nahe, dass das SPZ in O. noch erhebliche Kapazitäten für Behandlungsfälle aus dem M.-K.-Kreis haben könnte bzw müsste.

SG Marburg - S 12 KA 393/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 49/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 34/10 R -


6) Die Revision der Klägerin ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat das Urteil des SG sowie den Bescheid des Beklagten aufgehoben und diesen verpflichtet, über den Widerspruch der klagenden Krankenkasse gegen die Ablehnung ihrer Anträge auf Feststellung eines "sonstigen Schadens" neu zu entscheiden.

Nimmt ein Vertragsarzt während des stationären Aufenthalts eines Patienten Verordnungen vor, so kann dies einen "sonstigen Schaden" begründen, zu dessen Feststellung gemäß § 48 Abs 1 BMV-Ä die Prüfgremien berufen sind. Diese Norm erfasst grundsätzlich alle - nicht bereits durch § 106 SGB V den Prüfgremien zugewiesenen - Fallgruppen, in denen unzulässige Verordnungen in Rede stehen.

Ob ein "sonstiger Schaden" vorliegt - und auch das für solche Regresse vorauszusetzende Verschulden des Arztes gegeben ist -, hat der Beklagte zu prüfen. Er ist nicht durch die in der Prüfvereinbarung normierte Antragsfrist an einer Sachentscheidung gehindert. Diese Frist dient nicht dem Schutz des Vertragsarztes, sondern allein dem Interesse an effektiver Verfahrensdurchführung. Dies hat der Senat bereits zu Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren entschieden; für das Verfahren auf Feststellung eines "sonstigen Schadens" gilt Entsprechendes. Dem Schutz des Vertragsarztes wird beim "sonstigen Schaden" durch die Verjährungsvorschriften Rechnung getragen; deren vierjährige Frist ist hier eingehalten.

SG Mainz - S 2 KA 611/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 16/10 R -