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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 15/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 4/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 29. November 2012

Terminvorschau Nr. 65/12



Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 12. Dezember 2012 im Jacob-Grimm-Saal über zwei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und über drei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte sowie über drei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragszahnärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:


1) 9.30 Uhr - B 6 KA 1/12 R - Gemeinschaftspraxis Dr. F. u. Dr. B. ./.
Berufungsausschuss Rheinland-Pfalz
6 Beigeladene

Im Streit steht die Änderung der Abrechnungsobergrenzen für eine Job-sharing-Gemeinschaftspraxis.

Die klagende BAG und die zu 1. beigeladene KÄV beantragten 2005/2006, dass die Abrechnungsobergrenzen für die Job-sharing-Praxis neu berechnet werden. Die Klägerin begehrt deren Erhöhung; die Beigeladene zu 1. begehrt allgemein eine Anpassung der Obergrenzen für sämtliche Job-sharing-Praxen in ihrem - durch Fusion von vier KÄVen - neu gebildeten Bezirk, sie verteidigt vorliegend die im Fall der Klägerin erfolgte Absenkung der Obergrenzen.

Der Zulassungsausschuss verfügte gegenüber der Klägerin eine Absenkung und lehnte ihren Antrag auf Erhöhung ab. Auf den Widerspruch der Klägerin, die sich zum einen gegen die Absenkung und zum anderen gegen die Ablehnung ihres Erhöhungsantrags wandte, modifizierte der beklagte Berufungsausschuss die Absenkung marginal und wies im Übrigen den Widerspruch der Klägerin zurück. Als Begründung für die Absenkung führte er an: die Zusammenlegung der vier KÄVen zu einer KÄV; die bisher unterschiedliche Verwaltungspraxis der bisherigen vier KÄVen bei Berechnung der Abrechnungsobergrenzen; weiterhin Änderungen im EBM-Ä zum 1.4.2005 und den neuen HVV seit 2006.

Das SG berichtigte einen minimalen Additionsfehler und wies die Klage im Übrigen ab. Die Neuberechnung sei gerechtfertigt wegen der Zusammenlegung der vier KÄVen zu einer KÄV. Es lasse offen, ob auch die Änderungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 ein Rechtfertigungsgrund seien. Ungleichheiten hätten sich unter den Job-sharing-Praxen ergeben. Die Klägerin selbst sei auch deshalb nicht unverhältnismäßig belastet, weil sie die Obergrenzen vorher ohnehin nicht ausgeschöpft habe.

Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Es hat im Wesentlichen auf die Ausführungen des SG verwiesen. Im Übrigen hat es auf die Geltung eines neuen nunmehr landeseinheitlichen HVV und auf Ungleichheiten zwischen den Job-sharing-Praxen untereinander Bezug genommen.

Die Klägerin verfolgt mit ihrer Revision ihr Begehren auf Aufhebung des Bescheids über die Absenkung der Abrechnungsobergrenzen und auf Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung weiter.

SG Mainz - S 8 KA 470/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 33/10 -


2) 10.30 Uhr - B 6 KA 50/11 R - Dr. A. ./. Prüfungsstelle Wirtschaftlichkeitsprüfung Brandenburg
2 Beigeladene

Der Kläger wendet sich gegen einen Arzneimittelregress in den Quartalen III und IV/2006.

Die beklagte Prüfstelle setzte auf Antrag der zu 2. beigeladenen Krankenkasse gegen den Kläger wegen der Verordnung des Arzneimittels "Acomplia", das zur Behandlung von Adipositas zugelassen war, Regresse in Höhe von insgesamt 1 199,30 Euro fest. Arzneimittel, die zur Abmagerung oder Zügelung des Appetits oder zur Regelung des Körpergewichts eingesetzt würden, seien kraft Gesetzes von der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Das SG hat die Bescheide aufgehoben. Das Arzneimittel sei nicht kraft Gesetzes von der Versorgung ausgeschlossen gewesen, sondern erst durch einen am 12.1.2007 veröffentlichten Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. Vom Zeitpunkt der arzneimittelrechtlichen Zulassung bis zur Veröffentlichung des Beschlusses habe es von Vertragsärzten verordnet werden dürfen.

Mit ihrer Sprungrevision macht die Beklagte weiterhin geltend, es habe ein unmittelbarer gesetzlicher Verordnungsausschluss bestanden.

SG Potsdam - S 1 KA 28/09 -


3) 11.45 Uhr - B 6 KA 5/12 R - Kreiskrankenhaus G. GmbH ./. KÄV Nordrhein

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen der Abrechnung von Laboruntersuchungen (Bestimmung der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins) als Notfallleistungen.

Im Bezirk der beklagten KÄV wurde die ambulante Notfallversorgung in Räumlichkeiten des klagenden Krankenhauses durchgeführt, zum Teil von Vertragsärzten und im Übrigen von Krankenhausärzten. Nach dem Vertrag zwischen Krankenhausträger und Beklagter sollten Laborleistungen, die nicht in der Notfallpraxis verfügbar waren und deshalb aus dem Krankenhauslabor bezogen wurden, durch die KÄV dem Krankenhaus vergütet werden.

Die KÄV versagte der klagenden Krankenhausträgerin die Vergütung für zahlreiche im Quartal IV/2004 aus dem Krankenhauslabor bezogene BAC- und CRP-Bestimmungen nach den Nrn 4066 und 4365 EBM-Ä damaliger Fassung. Diese Leistungen seien nicht Bestandteil der Notfall-Erstversorgung. Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, dass die Bestimmung der betroffenen Laborwerte im Regelfall für die Notfall-Erstversorgung nicht erforderlich sei. Dafür, dass die vorliegend betroffenen Einzelfälle eine abweichende Bewertung erfordern könnten, sei nichts ersichtlich.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren nach Vergütung der Laborbestimmungen weiter.


SG Düsseldorf - S 14 KA 253/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 41/07 -


4) und 5) 11.45 Uhr - B 6 KA 3/12 R - C.-Klinikum S. GmbH ./. KÄV Sachsen-Anhalt
- B 6 KA 4/12 R - Klinikum E. GmbH ./. KÄV Sachsen-Anhalt

Die Rechtsstreitigkeiten betreffen die Höhe der Vergütungen für ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus.

Die Klägerinnen sind Träger zweier im Bezirk der beklagten KÄV gelegenen Krankenhäuser, welche Notfallambulanzen betreiben. Sie wenden sich gegen die Absetzung der Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst. Widersprüche und Klagen sind erfolglos geblieben. Das SG hat die Auffassung der Beklagten geteilt, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung der Zusatzpauschalen nicht vorliegen, weil die Krankenhausambulanzen keine Besuchsbereitschaft im Sinne einer ständigen Verfügbarkeit und Bereitschaft des Arztes, einen Patienten aufsuchen und im häuslichen Umfeld zu behandeln, vorhielten. Der Verpflichtung, sich zur Durchführung von Hausbesuchen bereitzuhalten, komme eigenes Gewicht zu; dies rechtfertige es, diese Leistung gesondert zu vergüten. Eine unmittelbare oder mittelbare Benachteiligung von Krankenhäusern ergebe sich hierdurch nicht.

Mit ihren Sprungrevisionen verfolgen die Klägerinnen ihr Begehren nach zusätzlicher Vergütung der Notfallleistungen weiter.

SG Magdeburg - S 1 KA 59/09 -
SG Magdeburg - S 1 KA 33/09 -


6) 14.00 Uhr - B 6 KA 15/12 R - Gemeinschaftspraxis S. und S. ./. KZÄV Hessen

Streitig ist die Forderung eines Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, als Belegarzt erbrachte operative stationäre Leistungen nicht nur bei der KÄV, sondern alternativ bei der beklagten KZÄV abrechnen zu können.

Der klagenden Gemeinschaftspraxis gehören zwei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Fachzahnärzte für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie an, von denen einer (im Folgenden: der Kläger) auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und von der KÄV als Belegarzt am St. K.-Hospital in F. anerkannt ist. Der Kläger behandelte dort im Jahr 2011 mehrere Versicherte der KKn vollstationär, insbesondere wegen Fehlstellungen des Kiefers. Die Vergütung für die Operationsleistungen machte er bei der beklagten KZÄV geltend. Diese lehnte dies der Begründung ab, der Kläger sei lediglich für ärztliche und nicht zugleich für zahnärztliche Leistungen als Belegarzt anerkannt. Deshalb könne er stationär erbrachte Leistungen nur gegenüber der KÄV und nicht ihr - der KZÄV - gegenüber abrechnen.

Das SG hat die Auffassung der Beklagten geteilt. Mit der Sprungrevision macht der Kläger geltend, er sei berechtigt, Versicherte stationär zu versorgen. Deshalb dürfe er grundsätzlich die in diesem Rahmen erbachten Leistungen - wie ambulante Leistungen auch - sowohl gegenüber der KÄV als auch gegenüber der KZÄV abrechnen. Aus dem Fehlen eines näher geregelten Anerkennungsverfahrens speziell für die belegzahnärztliche Tätigkeit in den zahnärztlichen Bundesmantelverträgen könne nicht abgeleitet werden, ein Belegarzt müsse seine kieferchirurgischen Leistungen ausschließlich gegenüber der KÄV abrechnen.

SG Marburg - S 12 KA 719/11 und S 12 KA 867/11 -


7) 15.00 Uhr - B 6 KA 35/12 R - Dr. R. ./. KZÄV Berlin

Streitig ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung und Honorarrückforderung bzgl des Quartals I/2000.

Die beklagte KZÄV behielt für das streitbefangene Quartal 2 730 DM vom Honorar des Klägers ein. In Schreiben aus den Jahren 2000 und 2001 wies sie darauf hin, dass es noch zu Honorarkorrekturen für das Quartal I/2000 kommen werde. Dabei wurde insbesondere auf eine Entscheidung des LSG Berlin im einstweiligen Rechtsschutz Bezug genommen, die sich zu Honorarrückforderungen für die Vorjahre verhielt. Rechtsstreitigkeiten, die in der Hauptsache sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Jahre 1997 bis 1999 betrafen, wurden mit Urteilen des BSG vom 14.12.2005 rechtskräftig zugunsten der Beklagten entschieden. Mit Bescheid vom 21.3.2007 nahm die Beklagte sodann eine Richtigstellung für das streitbefangene Quartal vor, aus der eine Rückforderung in Höhe von insgesamt 2 372,26 Euro resultierte. Erst mit den Urteilen vom 14.12.2005 habe Gewissheit über die Rechtmäßigkeit des auch noch im Quartal I/2000 geltenden Honorarverteilungsmaßstabes aus dem Jahr 1996 bestanden. Aufgrund der vorherigen Informationen sowie der Verbuchung eines Einbehalts für das Quartal I/2000 in jedem Honorarbescheid bis zum Quartal III/2006 sei erkennbar gewesen, dass es noch zu einer abschließenden Honorarberechnung für I/2000 kommen werde.

Das SG hat den Richtigstellungsbescheid aufgehoben, weil die vierjährige Ausschlussfrist nicht gewahrt sei. Die Voraussetzungen für eine Hemmung der Frist hätten nicht vorgelegen. Dem Kläger sei nicht deutlich gemacht worden, dass eine Korrektur für das Quartal I/2000 wegen der Gerichtsverfahren zu den Vorquartalen nicht vorgenommen worden sei. Das LSG hat die Berufung hiergegen zurückgewiesen.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, die Vierjahresfrist sei während der Dauer der Rechtsstreitigkeiten bzgl der Vorquartale, für die derselbe HVM wie im streitbefangenen Quartal gegolten habe, bis zum Bekanntwerden der Entscheidungsgründe der BSG-Urteile vom 14.12.2005 gehemmt gewesen.

SG Berlin - S 83 KA 41/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 117/09 -