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Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2012 - B 6 KA 28/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2012 - B 6 KA 37/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2012 - B 6 KA 33/11 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

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Kassel, den 28. Juni 2012

Terminbericht Nr. 33/12 (zur Terminvorschau Nr. 33/12)


Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 27. Juni 2012 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Der Kläger hat in diesem Verfahren im Hinblick auf die Entscheidung im Parallelverfahren (siehe nachfolgend 2) seine Revision zurückgenommen.

SG Hamburg - S 3 KA 473/06 -
LSG Hamburg - L 1 KA 2/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 36/11 R -


2) Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die beklagte KZÄV mit den angegriffenen Regelungen ihren Gestaltungsspielraum nicht überschritten hat.

Mit der Aufteilung der pro Fall abrechenbaren Punktmenge auf die an der Behandlung eines Versicherten beteiligten Praxen einer Praxisgemeinschaft verfolgt die KZÄV ein sachgerechtes Anliegen, ohne das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu verletzen. Die Regelung dient dazu, eine durch die besonderen Organisationsstrukturen der Praxisgemeinschaften induzierte Fallzahlvermehrung, für die ein fallzahlbezogenes Punktzahlvolumen grundsätzlich Anreize setzt, zu begrenzen. Ihr liegt die Erwägung zugrunde, dass die zahnärztliche Versorgung eines Versicherten in einem Quartal grundsätzlich einen Fall bildet. Echte Doppelbehandlungen aufgrund eines Zahnarztwechsels im laufenden Quartal kommen eher selten vor. Mit der angegriffenen Honorarverteilungsregel wird dem Umstand Rechnung getragen, dass die Behandlung eines Versicherten von mehreren Zahnärzten durchgeführt wird, ohne dass der Aufwand insgesamt steigt. Dass ein auffälliger Anteil an "Mehrfacheinlesungen" im Übrigen auch Anlass zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen geben kann, steht einer abstrakt-generellen Regelung der hier vorliegenden Art in der Honorarverteilung nicht entgegen. Schließlich ist auch die Toleranzgrenze von 5%, die auf den durchschnittlichen Anteil der Überweisungen von Zahnärzten an Kieferchirurgen im Bereich der beklagten KZÄV Rücksicht nimmt, nicht zu beanstanden. Bei Vorliegen besonderer Umstände trifft die Beklagte in Einzelfällen Sonderregelungen.

SG Hamburg - S 3 KA 88/07 -
LSG Hamburg - L 1 KA 4/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 37/11 R -


3) Die klagende BKK hat ihre Rechtsmittel zurückgenommen, womit sich das Verfahren erledigt hat. Diese Erklärungen hat sie nach Verkündung des Urteils im gleichgelagerten Verfahren 4) abgegeben.

SG München - S 21 KA 5013/05 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 5029/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 32/11 R -


4) Die Revision der beklagten KZÄV hat Erfolg gehabt. Der Senat hat das Urteil des LSG geändert und die Berufung der klagenden BKK gegen das Urteil des SG zurückgewiesen, mithin das klageabweisende Urteil des SG wiederhergestellt.

Nach der vom Senat zum vertragsärztlichen Bereich entwickelten Rechtsprechung sind die KKn grundsätzlich an die Gesamtverträge gebunden, die von den zuständigen KKn-Landesverbänden mit den K(Z)ÄVen abgeschlossen wurden. Ausnahmen von dieser Bindung können mit Blick auf die Funktionsfähigkeit des Gesamtvergütungssystems allenfalls insoweit in Betracht kommen, als ein Gesamtvertrag ganz oder teilweise nichtig ist: Hierfür müsste ein qualifizierter Gesetzesverstoß vorliegen, dh die offensichtliche Missachtung eines eindeutigen, aus sich heraus verständlichen gesetzlichen und für alle Vertragspartner strikt-verbindlichen Verbots.

Eine solche Konstellation besteht hier nicht, sodass die Grundfrage der möglichen Durchbrechung der Bindung keiner Entscheidung bedarf. Der Senat lässt offen, ob die gesamtvertragliche Regelung, die der beigeladene BKK-Landesverband und die beklagte KZÄV für 2003 vereinbart haben, mit Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG vereinbar ist. Dies hängt davon ab, worauf die Wendung "Zahl der Mitglieder der KK" in dieser Vorschrift zu beziehen ist, ob damit nämlich die Mitglieder dieser Kassenart im Basisjahr 2001 mit Wohnsitz im Bezirk der vertragsschließenden K(Z)ÄV - wie in Nr 2 der Vorschrift - oder diejenigen in ganz Deutschland gemeint sind. Für die eine Auslegung können Gesichtspunkte der Entstehungsgeschichte und der Systematik des Gesetzes angeführt werden, für die andere Auslegung hingegen Gesichtspunkte der praktischen Durchführbarkeit der erforderlichen Berechnungen und damit der Umsetzbarkeit des WOrtPrG sowie auch das Ziel der Verhinderung gravierender Vergütungseinbrüche. Vor diesem Hintergrund kann jedenfalls ein qualifizierter Rechtsverstoß durch die Regelung in dem zwischen der Beklagten und dem Beigeladenen geschlossenen Vertrag nicht festgestellt werden.

SG München - S 38 KA 5367/05 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 5010/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 33/11 R -


5) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben.

Streitgegenstand ist allein der das Verfahren abschließende Bescheid des beklagten Prothetik-Einigungsausschusses II; insoweit wendet der Senat die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Grundsätze zum Streitgegenstand auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an. Rechtsgrundlage eines solchen Schadensersatzanspruchs ist im hier betroffenen Primärkassenbereich der Gesamtzusammenhang der Vorschriften der § § 23 ff BMV-Z hinsichtlich der Pflichten der Vertragszahnärzte bei der prothetischen Versorgung der Versicherten. Nicht anders als im Ersatzkassenbereich, zu dem zahlreiche Entscheidungen des Senats ergangen sind, ergibt sich aus dieser Gesamtschau auch im Primärkassenbereich, dass der Vertragszahnarzt der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen hat, der dieser entsteht, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die Erstversorgung durch den Zahnarzt mangelhaft war. Grundsätzlich ergibt sich die Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung in diesem Sinne daraus, dass der eingegliederte Zahnersatz nach fachkundiger Beurteilung solche Mängel aufweist, dass er vom Versicherten nicht oder nur mit unzumutbaren Einschränkungen getragen werden kann. Solange diese "Intoleranz" nicht auf einem unkooperativen Verhalten des Versicherten oder auf einer Fehlvorstellung über die Gebrauchsmöglichkeiten von Zahnersatz beruht, indiziert die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes eine schuldhafte Pflichtverletzung des Zahnarztes bei der Versorgung.

SG Hannover - S 35 KA 529/04 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 20/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 35/11 R -


6) Die Revision der beigeladenen KÄBV ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die strittigen Regelungen in den Beschlüssen des erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) zu Recht aufgehoben, weil dieser zu deren Erlass nicht ermächtigt war.

Der Gestaltungsspielraum des EBewA ist durch die ihm gesetzlich zugewiesenen Kompetenzen begrenzt. Vor allem die Normierung der Nachschusspflicht der KKn bewegt sich so weit außerhalb der Aufgaben, die nach der gesetzlichen Systematik dem BewA/EBewA - in Abgrenzung zu den Kompetenzen der Gesamtvertragspartner - zugewiesen sind, dass seine generelle Befugnis zum Erlass des Bewertungsmaßstabs insoweit als Ermächtigungsgrundlage von vornherein ausscheidet. Der EBewA kann sich auch nicht auf spezielle gesetzliche Ermächtigungen berufen; die strittigen Regelungen sind weder durch § 87b Abs 4 S 2 SGB V aF noch durch § 87 Abs 2f SGB V aF gedeckt.

Diese Normen ermächtigen den EBewA nicht dazu, in die den regionalen Vertragspartnern gesetzlich zugewiesenen Kompetenzen einzugreifen, wie deren Berechtigung, Zuschläge zum Orientierungswert zu vereinbaren, oder deren Verpflichtung, die Höhe der Gesamtvergütung durch Gesamtverträge zu regeln. Die den KKn auferlegte Nachschusspflicht widerspricht zudem der gesetzlichen Regelung, dass diese die Gesamtvergütungen mit befreiender Wirkung zahlen; hieran hat sich durch die Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die KKn nichts geändert. Die Bestimmung einer konkreten Vergütungshöhe für bestimmte Leistungen geht zudem über eine Vorgabe zur Umsetzung der Regelung über die Vergütung von Leistungen außerhalb von Regelleistungsvolumina hinaus. Der EBewA kann sich - für das Jahr 2010 - auch nicht auf § 87 Abs 2f SGB V aF stützen. Unabhängig von der Frage, ob die strittigen Regelungen überhaupt "Indikatoren" im Sinne dieser Norm enthalten, durften die Gesamtvertragspartner "auf der Grundlage" dieser Indikatoren "in den regionalen Punktwertvereinbarungen" von den Orientierungswerten abweichen; nach der Gesetzeskonzeption durfte der EBewA dies aber nicht selbst vorschreiben.

LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 62/09 KL -
Bundessozialgericht - B 6 KA 28/11 R -