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Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 12.9.2012 - B 3 P 5/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 12.9.2012 - B 3 KR 17/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 12.9.2012 - B 3 KR 10/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 12.9.2012 - B 3 KR 20/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 12. September 2012

Terminbericht Nr. 48/12 (zur Terminvorschau Nr. 48/12)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 12. September 2012 wie folgt:

1) Die Revision der Klägerin hatte Erfolg; der Senat hat den Schiedsspruch der beklagten Schiedsstelle aufgehoben.

Der Senat konnte die Frage, ob alle maßgeblichen Parteien des Pflegesatzverfahrens nach § 85 Abs 2 SGB XI ordnungsgemäß beteiligt worden sind, im Ergebnis offen lassen. Denn zum einen sind Pflegemängel durch den MDK nur bis Ende Oktober 2005 dokumentiert worden, in der Folgezeit bis zur 3. Nachschau im Juni 2008 nicht mehr. Da eine Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Abs 3 Satz 1 SGB XI aber lediglich "für die Dauer der Pflichtverletzung" in Betracht kommt, hätte der Schiedsspruch insoweit nur Bestand haben können, wenn der Klägerin in dieser Zeit eine im Sinne der Kürzungsvorschrift vorwerfbare personelle Unterdeckung hätte angelastet werden können. Dies ist jedoch nicht der Fall; das Personaldefizit lag weit unter 8% der Heimbeschäftigten und es sind in Anbetracht der divergierenden Auffassungen zur Personalstärkeberechnung - Dienstplan- oder Stellenplankalkül - auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Klägerin systematisch Personal zum Zwecke der Gewinnmaximierung eingespart hat. Die andererseits dokumentierten Pflegemängel in der Zeit vom 1.8. - 31.10.2005 durften ebenfalls nicht zu einer Kürzung der Pflegevergütung führen. Die Beigeladenen haben es nämlich unterlassen, die Rechtsfolgen des § 115 Abs 3 Satz 1 und 5 SGB XI rechtzeitig gegenüber der Klägerin geltend zu machen und weiter zu verfolgen. Das der Vorschrift immanente Beschleunigungsgebot - der Kürzungsbetrag ist ua an die Pflegebedürftigen zurückzuzahlen und inzwischen sind Qualitätsprüfungen jährlich durchzuführen - verlangt zügiges und klares Handeln. Eine Verfahrenseinleitung bei der Schiedsstelle 21 Monate nach der MDK-Prüfung ist deutlich verspätet. Da die Beigeladenen die festgestellten Pflegemängel im Folgenden nicht mehr angesprochen und sich nur noch - zu Unrecht - auf den Vorwurf der personellen Unterdeckung beschränkt haben, brauchte die Klägerin zu diesem Zeitpunkt nicht mehr mit einer entsprechenden Sanktion zu rechnen. Die Schiedsstelle hätte den Schiedsantrag deshalb von sich aus als inzwischen unzulässig zurückweisen müssen.

Hessisches LSG - L 8 P 29/08 KL -
Bundessozialgericht - B 3 P 5/11 R -


2) Der Senat hat der Revision des Klägers nur zum Teil stattgegeben. Grundsätzlich obliegt es der Krankenkasse zu entscheiden, wie sie Ausfallzeiten bei der Reparatur eines notwendigen Hilfsmittels überbrückt. Der Senat geht davon aus, dass auch in solchen Ausfallzeiten grundsätzlich ein Anspruch auf ausreichende und zweckmäßige Versorgung besteht. Dies gilt umso mehr, wenn ein Versicherter trotz seiner erheblichen Behinderung aktiv am Leben in der Gemeinschaft teilnimmt und sogar - wie hier - in bestimmtem Maße einer Erwerbstätigkeit nachgeht. Gleichwohl sind Ausfallzeiten eines Hilfsmittels in geringem Maße - zusammenhängend etwa bis zur Obergrenze von 10 Tagen und abhängig von den Gegebenheiten des Einzelfalles - hinnehmbar, wenn ein Ausgleich vorhanden ist (hier: ein Schieberollstuhl und die Möglichkeit, diesen von Bediensteten des Wohnheims bedienen zu lassen). Bei mehreren Ausfallzeiten pro Jahr dürften indes strengere Maßstäbe anzulegen sein.

Die Beklagte ist ihrer Verpflichtung zu einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung des Klägers in der Vergangenheit nicht nachgekommen, weil die Ausfallzeiten des Rollstuhls "Chairman" mehrfach Wochen und einmal sogar über zwei Monate betragen haben. Deshalb sind dem Kläger die in der Vergangenheit für die Reparatur des Rollstuhls "Allround" angefallenen Kosten zu erstatten. Die Anforderungen an ein selbstbeschafftes Hilfsmittel sind im Rahmen des § 13 Abs 3 SGB V geringer als bei der Sachbeschaffung nach § 33 SGB V. Es kann einem Versicherten in der Regel nicht vorgeworfen werden, dass er für ein weniger taugliches Hilfsmittel Reparaturaufwendungen - hier: für den inzwischen nur noch eingeschränkt brauchbaren Rollstuhl "Allround" - veranlasst, wenn und soweit die Beklagte ihrer gesetzlichen Ersatzverpflichtung nicht nachkommt. Für die Zukunft besteht allerdings kein Anspruch auf Erstattung der Reparaturkosten für den nur noch eingeschränkt brauchbaren Rollstuhl "Allround". Die Beklagte hat vielmehr in jedem Einzelfall zu entscheiden, wie sie Ausfallzeiten bei der Reparatur eines notwendigen Hilfsmittels überbrückt. Etwas anders mag allenfalls dann gelten, wenn sich herausstellen sollte, dass die Beklagte bei späteren Ausfallzeiten erneut dem Anspruch des Klägers auf ausreichende und zweckmäßige Ersatzversorgung nicht gerecht wird.

SG Wiesbaden - S 2 KR 49/07 -
Hessisches LSG - L 8 KR 310/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 20/11 R -


3) Der Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Die Beklagte hat den geltend gemachten Zahlungsanspruch wegen der Besonderheiten des Berliner Versorgungsvertrages anerkannt, weil nach dem aus ihrer Sicht maßgeblichen Berliner Landesrecht ein Genehmigungsvorbehalt für Fahrten innerhalb Berlins ausgeschlossen war. Der Kläger hat dieses Anerkenntnis nicht angenommen und die Fortsetzung des Verfahrens beantragt, weil die zugrunde liegende Rechtsfrage, die letztlich zur Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung geführt habe, nach wie vor ungeklärt sei und er zahlreiche weitere Streitfälle in Berlin befürchte. Der Senat hat den Übergang von der Leistungs- zur Fortsetzungsfeststellungsklage für unzulässig erachtet, weil die Beklagte die Rechtswidrigkeit der Zahlungsverweigerung inzident anerkannt hat und kein schützenswertes Interesse besteht, die zwischen den Beteiligten weiter im Streit stehende Frage der Auslegung von § 60 SGB V für Sachverhalte der vorliegenden Art allgemein zu klären. Der Senat hat aber darauf hingewiesen, dass seiner Auffassung nach der GBA und die Beklagte zu Unrecht der Ansicht sind, die Genehmigungspflicht aus § 60 Abs 1 S 3 SGB V gelte auch für Krankentransporte nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V.

SG Berlin - S 72 KR 3132/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 9 KR 189/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 17/11 R -


4) Der Senat hat das erstinstanzliche Urteil des LSG aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Die bisherigen Feststellungen reichen zur Entscheidung über das zulässige Feststellungsbegehren der Klägerin nicht aus.

Der Gesetzgeber ist mit der Regelung des § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise davon ausgegangen, dass die Leistungserbringung im Krankenhaus neben weiteren Anforderungen zur Qualitätssicherung unter besonderen Voraussetzungen auch an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf. Bei der Feststellung des maßgeblichen gesetzlichen Tatbestandes ist dem GBA indes kein Ermessen und kein gerichtsfreier Beurteilungsspielraum eingeräumt. Zu Recht ist das LSG bei seiner Subsumtion davon ausgegangen, dass eine Kniegelenks-TEP eine planbare Leistung iSv § 137 SGB V darstellt. Überzogene Beweisanforderungen hat das LSG allerdings für die Feststellung gefordert, dass die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist. Dieses Tatbestandsmerkmal darf nicht in dem Sinne missverstanden werden, belastbare wissenschaftliche Belege zum Nachweis zu fordern, dass - so das LSG - "die nach der gesetzlichen Wertung zugrunde liegende Vermutung für einen Zusammenhang von Qualität und Quantität stärker als üblich und eine nennenswerte, greifbare und patientenrelevante Beziehung zwischen Menge und Qualität besteht." Der Senat geht vielmehr davon aus, dass es sich um hochkomplexe medizinische Leistungen handeln muss, bei denen die mit wissenschaftlichen Belegen untermauerte Erwartung berechtigt ist, dass die Güte der Leistungserbringung in besonderem Maße auch von der Erfahrung und Routine mit der jeweiligen Versorgung beeinflusst ist. Deshalb muss durch aussagekräftige Studien ein Zusammenhang zwischen der Häufigkeit durchgeführter Operationen und der Qualität des Behandlungsergebnisses belegt sein.

In diesem Sinne ist die Mindestmengenentscheidung zu den Kniegelenks-TEP auf einen durch Studien hinreichend belegten Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Versorgungsqualität gestützt. Dies ist nicht nach den Maßstäben zu beurteilen, die für die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gelten. Ausreichend für das vom Gesetzgeber zulässig verfolgte Ziel der Risikominimierung ist vielmehr eine Studienlage, die nach wissenschaftlichen Maßstäben einen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und -qualität wahrscheinlich macht. Davon ist der Senat - der dies als generelle Tatsache selbst zu bewerten hat - aufgrund der zur Beurteilung vorliegenden wissenschaftlichen Studien und Aussagen überzeugt.

Bei der Frage nach dem Umfang der festzusetzenden Mindestmenge, bei der Auswahl, ob die Festsetzung pro Arzt oder pro Krankenhaus vorzunehmen ist, und inwieweit Ausnahmetatbestände zu statuieren sind, ist die gerichtliche Prüfung im Weiteren auf die Prüfung beschränkt, ob der GBA auf Grundlage der zutreffend ausgewerteten Studienlage und unter Berücksichtigung der berührten Interessen - insbesondere im Hinblick auf das Ausübungsverbot des § 137 Abs 3 Satz 2 SGB V - vertretbar zu der Einschätzung gelangt ist, dass die Güte der betreffenden Versorgung durch eine Mindestmenge in relevanter Weise zusätzlich gefördert werden kann.

Eine abschließende Entscheidung war dem Senat im vorliegenden Fall nicht möglich, weil in Anbetracht der zur Verfügung stehenden Studienlage nicht hinreichend deutlich und transparent geworden ist, von welchen Annahmen und Erwägungen sich der GBA bei der Festlegung der Mindestmenge bei Kniegelenks-TEP auf 50 Operationen pro Jahr und Krankenhaus hat leiten lassen und ob seine Entscheidung demgemäß als vertretbar anzusehen ist. Da Operationen von ärztlichem Personal durchgeführt werden, hätte es auch einer nachvollziehbaren Begründung bedurft, weshalb bei der Mindestmengenzahl auf Krankenhäuser und nicht auf Operateure abgestellt worden ist. Der GBA wird deshalb in dem wieder eröffneten Instanzverfahren darzulegen haben, welche konkreten Vorteile für die Versorgungsqualität bei einer Mindestmenge von 50 Operationen pro Jahr und Krankenhaus aus seiner Sicht zu erwarten sind, warum er nur auf das Krankenhaus und nicht (auch) auf den Krankenhausarzt abgestellt hat und wie sich die Lage mit geringeren Schwellenwerten darstellen würde. Das LSG wird im Anschluss daran zu entscheiden haben, ob diese Annahmen auf einer hinreichenden Tatsachenbasis beruhen und ob der GBA unter Beachtung des ihm als Normgeber zustehenden Beurteilungsspielraums auf dieser Grundlage zu einer vertretbaren Einschätzung der gesundheitlichen Vorteile für die Versorgung der Patienten gelangt ist. Zudem wird das LSG zu prüfen und zu klären haben, ob der GBA in hinreichender Weise Ausnahmetatbestände geschaffen hat, um die Rechtsfolgen des Ausübungsverbots des § 137 Abs 3 Satz 2 SGB V abzumildern.

Sollte das LSG sodann erneut zu dem Ergebnis gelangen, dass der Beschluss des GBA rechtswidrig ist, wird es zu beachten haben, dass eine Normverwerfungskompetenz im sozialgerichtlichen Verfahren außerhalb des Anwendungsbereichs von § 55a SGG nicht besteht.

LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 77/08 KL -
Bundessozialgericht - B 3 KR 10/12 R -