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Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 21/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 A 2/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 11/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

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Kassel, den 11. September 2012

Terminbericht Nr. 49/12 (zur Terminvorschau Nr. 49/12)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 11. September 2012.


1) Der Senat hat die Sache auf die Revision der Klägerin zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Er kann mangels hinreichender Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob die beklagte Krankenkasse (KK) der Klägerin Versorgung mit einer Brustvergrößerungsoperation gewähren muss. Transsexuelle Versicherte können Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks haben, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern. Insoweit besteht eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass ein Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst. Die gewünschten geschlechtsangleichenden operativen Eingriffe in den gesunden Körper müssen allerdings medizinisch erforderlich sein. Gebotene individuelle operative Therapieansätze können sich auch lediglich auf eine Brustvergrößerungsoperation ohne Genitalveränderung beschränken. Der Anspruch ist nicht bereits ausgeschlossen, wenn nach dem Erscheinungsbild des Betroffenen im gesellschaftlichen Alltag keine Entstellung besteht. Wer aber als Mann-zu-Frau-Transsexueller - etwa aufgrund einer Hormontherapie - einen Brustansatz entwickelt hat, der die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Normalgröße A (DIN EN 13402) voll ausfüllt, kann keine Operation beanspruchen. Sein erreichtes körperliches Erscheinungsbild bewegt sich nämlich - trotz der großen Vielfalt der Phänotypen bei Männern und Frauen - in einem unzweifelhaft geschlechtstypischen Bereich.

SG Kassel - S 12 KR 3/09 -
Hessisches LSG - L 1 KR 149/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 9/12 R -


2) Die Revision der Klägerin ist erfolgreich gewesen. Die transsexuelle Klägerin hat entsprechend den unter 1) dargelegten Grundsätzen gegen die beklagte KK Anspruch auf Erstattung und teilweise Freistellung von den Kosten für die im Oktober 2008 durchgeführte stationäre Brustvergrößerungsoperation. Die selbst beschaffte Leistung war notwendig. Ohne Belang ist hierbei grundsätzlich, dass das von Versicherten - hier: der Klägerin - für die Selbstbeschaffung aufgesuchte Krankenhaus nicht zur Behandlung Versicherter zugelassen ist. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen. Will die KK
hierdurch entstehende Mehrkosten vermeiden, kann sie die Versicherten im Rahmen ihrer die Leistungen ablehnenden Entscheidung von sich aus auf günstige Möglichkeiten der angemessenen Selbstbeschaffung hinweisen. Das hat die Beklagte hier nicht getan.

SG Berlin - S 111 KR 2213/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 243/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 3/12 R -


3) Die Revision der Kläger ist ohne Erfolg geblieben. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die Kläger haben ihre ursprüngliche Anfechtungsklage auf Aufhebung der Genehmigungen der freiwilligen kassenartenübergreifenden Vereinigung statthaft auf eine kombinierte Fortsetzungsfeststellungs- und Verpflichtungsklage umgestellt. Diese ist ebenso wie die erhobene Feststellungsklage unzulässig, weil den Klägern die erforderliche Klagebefugnis für die ursprüngliche Anfechtungsklage gefehlt hat. Die hier als verletzt angesehenen Rechtsnormen haben keinen drittschützenden Charakter in dem Sinne, dass sie zumindest auch der Verwirklichung individueller Interessen der Kläger dienen. Entsprechend der Grundkonzeption der Selbstverwaltung ist eine beantragte Genehmigung der Vereinigungsbeschlüsse von Krankenkassen zu erteilen, wenn alle rechtlichen Voraussetzungen der Fusion erfüllt sind.

Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 24/10 KL -
Bundessozialgericht - B 1 A 2/11 R -


4) Die Revision der beklagten KK ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Kostenerstattung. Nach dem maßgeblichen, vom LSG festgestellten tunesischen Recht bestanden in Notfällen wie dem des Klägers Honoraransprüche der behandelnden Ärzte des Privatkrankenhauses in voller Höhe und ein sachleistungsersetzender Teilkostenerstattungsanspruch lediglich in der Höhe, wie ihn die Beklagte dem Kläger bereits ersetzte. Der Kläger hat keinen weitergehenden Anspruch wegen einer Abkommensverletzung. Er durfte zwar die erforderliche Bescheinigung über seine Behandlungsberechtigung nach Behandlungsbeginn nachreichen. Ihm ist aber nicht etwa abkommenswidrig eine medizinisch gebotene neurochirurgische Versorgung vorenthalten worden, weil er keine Zustimmung zur Verlegung erklären konnte. Er hat die gebotene Versorgung vielmehr zusammen mit der hierfür nach tunesischem Recht vorgesehenen Teilkostenerstattung erhalten.

SG Berlin - S 86 KR 713/00 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 544/07 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 21/11 R -



Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Kassel, den 20. Dezember 2012

Nachtrag zum Terminbericht Nr. 49/12





Nach Zustellung des ohne mündliche Verhandlung ergangenen Urteils berichtet der 1. Senat des Bundessozialgerichts über das weitere Ergebnis seiner Sitzung am 11. September 2012.

(= Nr. 5 der Terminvorschau Nr. 49/12)
Die Revision der Klägerin ist erfolgreich gewesen. Die transsexuelle Klägerin hat entsprechend den unter 1) dargelegten Grundsätzen gegen die beklagte KK Anspruch auf Versorgung mit einer operativen Brustvergrößerung. Das LSG zieht die ärztlich gestellte Indikation nicht in medizinischer Hinsicht in Zweifel, sondern hat lediglich in rechtlicher Hinsicht Bedenken gegen die Reichweite des geltend gemachten Anspruchs der Klägerin. Der Anspruch ist indes nicht bereits ausgeschlossen, wenn nach dem Erscheinungsbild des Betroffenen im gesellschaftlichen Alltag keine Entstellung besteht, sondern erst bei einem Brustansatz, der die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Normalgröße A voll ausfüllt.
SG Freiburg - S 19 KR 5214/08 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 375/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 11/12 R -