Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 50/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 71/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 61/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 59/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.12.2013 - B 1 KR 60/12 R -
Kassel, den 18. Dezember 2013
Terminbericht Nr. 64/13
(zur Terminvorschau Nr. 64/13)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. Dezember 2013.
1) Die Revision der beklagten KK ist
erfolgreich gewesen Das LSG hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt,
restliche Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten L. zu
zahlen. Der hierfür bestehende Vergütungsanspruch erlosch dadurch iHv
2609,29 Euro, dass die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch
wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung der Versicherten B.
aufrechnete. Die Beklagte hatte nämlich rechtsgrundlos hierfür in Höhe
des Verlegungsabschlags bezahlt. Der Abschlag mindert die Vergütung bei
Krankenhausverlegungen, wenn ‑ wie hier ‑ die im Fallpauschalenkatalog
ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus
unterschritten wird. Unerheblich ist, wo das verlegende Krankenhaus
seinen Sitz hat. Diese Auslegung des § 3 FPV 2008 nach Wortlaut und
Systematik steht mit höherrangigem Recht in Einklang.
SG Darmstadt
- S 18 KR 576/09 -
Hessisches LSG
- L 1 KR 347/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 57/12 R -
2) Die Revision
der beklagten Krankenhausträgerin hat keinen Erfolg gehabt. Die
Vorinstanzen haben zu Recht den Anspruch der klagenden KK bejaht, die
Unterlagen über die Behandlung der Versicherten in NRW an den MDK
Rheinland-Pfalz herauszugeben. Die Klägerin beauftragte diesen MDK
rechtmäßig über das zwischengeschaltete Kompetenzzentrum, eine
gutachtliche Stellungnahme zur Abrechnung der stationären Behandlung der
Versicherten abzugeben. Die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer
begründete eine Auffälligkeit, da sie nicht bereits aus sich heraus für
die Klägerin plausibel war. Irgendwelche Substantiierungspflichten der
KKn gibt es rechtlich insoweit nicht. Der MDK zeigte der Beklagten den
Prüfauftrag auch fristgerecht an. Weder sieht das Gesetz eine
ausschließliche Zuständigkeit des MDK des Leistungsortes vor noch könnte
sich die Beklagte auf eine örtliche Unzuständigkeit des MDK
berufen.
SG Dortmund
- S 13 KR 928/10 -
LSG
Nordrhein-Westfalen
- L 5 KR 409/11 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 52/12 R -
3) Die Revision
der beklagten KK ist erfolgreich gewesen. Zu Unrecht hat das LSG einen
Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin auf Zahlung einer weiteren
Aufwandspauschale von 100 Euro bejaht. Der Anspruch scheitert entweder
daran, dass sich die Beklagte mit ihrer Nachfrage innerhalb des
ursprünglichen Prüfauftrags hielt. Hierfür hatte die Beklagte schon eine
Aufwandspauschale entrichtet. Erteilte die Beklagte dagegen einen
zweiten selbstständigen Prüfauftrag, hätte die Klägerin diesem
Prüfungsbegehren seine Verfristung entgegenhalten können.
SG Speyer
- S 17 KR 190/11 -
LSG
Rheinland-Pfalz
- L 5 KR 200/12 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 14/13 R -
4) Die Revision
der beklagten KK hat im Sinne der Zurückverweisung an das LSG Erfolg
gehabt. Das LSG wird noch zu ermitteln haben, dass das klagende
Universitätsklinikum die Voraussetzungen des geltend gemachten
Vergütungsanspruchs wegen stationärer Behandlung der Versicherten
erfüllte. Der Anspruch erfordert auch dann, wenn der Gemeinsame
Bundesausschuss nicht über die Zulässigkeit der Behandlungsmethode im
Krankenhaus entschieden hat, dass die angewandte Methode zur Zeit der
Behandlung dem Qualitätsgebot des allgemein anerkannten Standes der
medizinischen Erkenntnisse oder den Voraussetzungen
grundrechtsorientierter Leistungsauslegung genügt. Nur insoweit
entspricht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses dem Anspruch der
Versicherten auf stationäre Behandlung. Sind die praktischen
Möglichkeiten erzielbarer Evidenz eingeschränkt, können sich auch die
Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Standes der
medizinischen Erkenntnisse vermindern. Das Qualitätsgebot kann es
zugleich erfordern, dass betroffene Patienten regelmäßig lediglich im
Rahmen von kontrollierten klinischen Studien stationär behandelt werden.
Eine Vergütung für stationäre Behandlung der Versicherten außerhalb des
Qualitätsgebots im Rahmen einer klinischen Studie (§ 137c Abs 2 S 2 SGB
V, hier idF durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) ist (bisher)
kein Gegenstand des Rechtsstreits.
SG Reutlingen
- S 1 KR 4328/06 -
LSG
Baden-Württemberg
- L 11 KR 2254/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 70/12 R -
5) Die Revision
des klagenden Trägers der öffentlichen Jugendhilfe ist erfolglos
geblieben. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht das SG-Urteil aufgehoben und
die Klage abgewiesen. Dem Kläger steht kein Anspruch gegen die beklagte
KK auf Zahlung von 5725,94 Euro Kosten der verhaltenstherapeutischen
Behandlung des beigeladenen Versicherten zu. Der Kläger stellte nach
Bewilligung der Leistung zur Teilhabe nicht als Reha-Träger fest, dass
ein anderer Reha-Träger für die Leistung zuständig ist (§ 14 Abs 4 S 1
SGB IX). Er gewährte dem Beigeladenen in der Sache mit der
Verhaltenstherapie isolierte ambulante Krankenbehandlung, nicht dagegen
eine in eine Komplexleistung der medizinischen Reha eingebundene
Psychotherapie. Der Kläger war hierfür überhaupt nicht, auch nicht
nachrangig zuständig (§§ 104, 105 SGB X) .
SG Stuttgart
- S 12 KR 4064/07 -
LSG
Baden-Württemberg
- L 11 KR 3457/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 50/12 R -
Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der
Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind,
erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an
die Beteiligten.
Kassel, den 17. Februar 2014
Nachtrag
zum Terminbericht
Nr. 64/13
Nach Zustellung der ohne mündliche Verhandlung ergangenen
Urteile berichtet der 1. Senat des Bundessozialgerichts über die
weiteren Ergebnisse seiner Sitzung am 17. Dezember 2013.
Die jeweils klagenden Krankenhausträgerinnen haben mit ihren
Revisionen bis auf einen Nebenpunkt der Zinsberechnung Erfolg gehabt
(siehe unten, Fälle 1 bis 3), die beklagte Krankenkasse mit ihrer
Revision (siehe unten, Fall 4) dagegen dementsprechend im Wesentlichen
nicht.
Die jeweils streitigen Restvergütungsansprüche der
Klägerinnen wegen Krankenhausbehandlung Versicherter erloschen nicht
dadurch, dass die Beklagte jeweils mit einer Gegenforderung aus
öffentlich-rechtlicher Erstattung wegen überhöhter Vergütungszahlungen
in der Vergangenheit aufrechnete. Wenn die Gegenforderungen bestanden,
waren sie zu dem Zeitpunkt bereits verjährt, zu dem die Beklagte
erstmals die Aufrechnung hätte erklären können. Die Prüfverfahren, die
die Beklagte mit Beauftragung des Medizinischen Dienstes jeweils
einleitete, hemmten den Eintritt der Verjährung nicht. Obwohl das LSG in
den Fällen 1) bis 3) die analoge Anwendung der Hemmungsvorschriften des
BGB sorgfältig begründet hatte, konnte sich der Senat nicht von der
Lückenhaftigkeit der gesetzlichen Regelung überzeugen. Leitet eine
Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung ein, bereitet sie lediglich ihre
Entscheidung darüber vor, ob und inwieweit sie einen Erstattungsanspruch
geltend machen will. Sie verdeutlicht damit ihren
Rechtsverfolgungswillen noch nicht in einem Ausmaß, welches den Eintritt
der Hemmungswirkung rechtfertigt.
1)
(= Ziffer 6 der Terminvorschau Nr. 64/13)
SG Leipzig
- S 8 KR 381/09 -
Sächsisches LSG
- L 1 KR 112/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 59/12 R -
2) (= Ziffer 7 der
Terminvorschau Nr. 64/13)
SG Leipzig
- S 8 KR 383/09 -
Sächsisches LSG
- L 1 KR 114/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 60/12 R -
3) (= Ziffer 8 der
Terminvorschau Nr. 64/13)
SG Leipzig
- S 8 KR 385/09 -
Sächsisches LSG
- L 1 KR 116/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 61/12 R -
4) (= Ziffer 9 der
Terminvorschau Nr. 64/13)
SG Berlin
- S 112 KR 1664/09 -
LSG
Berlin-Brandenburg
- L 1 KR 267/11 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 71/12 R -