Kassel, den 18. Dezember 2013  

Terminbericht Nr. 64/13
(zur Terminvorschau Nr. 64/13)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. Dezember 2013.

1)     Die Revision der beklagten KK ist erfolgreich gewesen Das LSG hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, restliche Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten L. zu zahlen. Der hierfür bestehende Vergütungsanspruch erlosch dadurch iHv 2609,29 Euro, dass die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung der Versicherten B. aufrechnete. Die Beklagte hatte nämlich rechtsgrundlos hierfür in Höhe des Verlegungsabschlags bezahlt. Der Abschlag mindert die Vergütung bei Krankenhausverlegungen, wenn ‑ wie hier ‑ die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. Unerheblich ist, wo das verlegende Krankenhaus seinen Sitz hat. Diese Auslegung des § 3 FPV 2008 nach Wortlaut und Systematik steht mit höherrangigem Recht in Einklang.
 
SG Darmstadt       - S 18 KR 576/09 -
Hessisches LSG   - L 1 KR 347/10 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 57/12 R -
 
 
2)     Die Revision der beklagten Krankenhausträgerin hat keinen Erfolg gehabt. Die Vorinstanzen haben zu Recht den Anspruch der klagenden KK bejaht, die Unterlagen über die Behandlung der Versicherten in NRW an den MDK Rheinland-Pfalz herauszugeben. Die Klägerin beauftragte diesen MDK rechtmäßig über das zwischengeschaltete Kompetenzzentrum, eine gutachtliche Stellungnahme zur Abrechnung der stationären Behandlung der Versicherten abzugeben. Die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer begründete eine Auffälligkeit, da sie nicht bereits aus sich heraus für die Klägerin plausibel war. Irgendwelche Substantiierungspflichten der KKn gibt es rechtlich insoweit nicht. Der MDK zeigte der Beklagten den Prüfauftrag auch fristgerecht an. Weder sieht das Gesetz eine ausschließliche Zuständigkeit des MDK des Leistungsortes vor noch könnte sich die Beklagte auf  eine örtliche Unzuständigkeit des MDK berufen.
 
SG Dortmund - S 13 KR 928/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 5 KR 409/11 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 52/12 R -
 
 
3)     Die Revision der beklagten KK ist erfolgreich gewesen. Zu Unrecht hat das LSG einen Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale von 100 Euro bejaht. Der Anspruch scheitert entweder daran, dass sich die Beklagte mit ihrer Nachfrage innerhalb des ursprünglichen Prüfauftrags hielt. Hierfür hatte die Beklagte schon eine Aufwandspauschale entrichtet. Erteilte die Beklagte dagegen einen zweiten selbstständigen Prüfauftrag, hätte die Klägerin diesem Prüfungsbegehren seine Verfristung entgegenhalten können.
 
SG Speyer     - S 17 KR 190/11 -
LSG Rheinland-Pfalz    - L 5 KR 200/12 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 14/13 R -
 
 
4)     Die Revision der beklagten KK hat im Sinne der Zurückverweisung an das LSG Erfolg gehabt. Das LSG wird noch zu ermitteln haben, dass das klagende Universitätsklinikum die Voraussetzungen des geltend gemachten Vergütungsanspruchs wegen stationärer Behandlung der Versicherten erfüllte. Der Anspruch erfordert auch dann, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss nicht über die Zulässigkeit der Behandlungsmethode im Krankenhaus entschieden hat, dass die angewandte Methode zur Zeit der Behandlung dem Qualitätsgebot des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse oder den Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung genügt. Nur insoweit entspricht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses dem Anspruch der Versicherten auf stationäre Behandlung. Sind die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz eingeschränkt, können sich auch die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse vermindern. Das Qualitätsgebot kann es zugleich erfordern, dass betroffene Patienten regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien stationär behandelt werden. Eine Vergütung für stationäre Behandlung der Versicherten außerhalb des Qualitätsgebots im Rahmen einer klinischen Studie (§ 137c Abs 2 S 2 SGB V, hier idF durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) ist (bisher) kein Gegenstand des Rechtsstreits.
 
SG Reutlingen      - S 1 KR 4328/06 -
LSG Baden-Württemberg    - L 11 KR 2254/10 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 70/12 R -
 
 
5)     Die Revision des klagenden Trägers der öffentlichen Jugendhilfe ist erfolglos geblieben. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem Kläger steht kein Anspruch gegen die beklagte KK auf Zahlung von 5725,94 Euro Kosten der verhaltenstherapeutischen Behandlung des beigeladenen Versicherten zu. Der Kläger stellte nach Bewilligung der Leistung zur Teilhabe nicht als Reha-Träger fest, dass ein anderer Reha-Träger für die Leistung zuständig ist (§ 14 Abs 4 S 1 SGB IX). Er gewährte dem Beigeladenen in der Sache mit der Verhaltenstherapie isolierte ambulante Krankenbehandlung, nicht dagegen eine in eine Komplexleistung der medizinischen Reha eingebundene Psychotherapie. Der Kläger war hierfür überhaupt nicht, auch nicht nachrangig zuständig (§§ 104, 105 SGB X) .
 
SG Stuttgart  - S 12 KR 4064/07 -
LSG Baden-Württemberg    - L 11 KR 3457/10 -
Bundessozialgericht     - B 1 KR 50/12 R -
 
 
 
Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.
 
 

Kassel, den 17. Februar 2014

Nachtrag
zum Terminbericht Nr. 64/13

 
Nach Zustellung der ohne mündliche Verhandlung ergangenen Urteile berichtet der 1. Senat des Bundessozialgerichts über die weiteren Ergebnisse seiner Sitzung am 17. Dezember 2013. 
 
 
Die jeweils klagenden Krankenhausträgerinnen haben mit ihren Revisionen bis auf einen Nebenpunkt der Zinsberechnung Erfolg gehabt (siehe unten, Fälle 1 bis 3), die beklagte Krankenkasse mit ihrer Revision (siehe unten, Fall 4) dagegen dementsprechend im Wesentlichen nicht.
 
Die jeweils streitigen Restvergütungsansprüche der Klägerinnen wegen Krankenhausbehandlung Versicherter erloschen nicht dadurch, dass die Beklagte jeweils mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung wegen überhöhter Vergütungszahlungen in der Vergangenheit aufrechnete. Wenn die Gegenforderungen bestanden, waren sie zu dem Zeitpunkt bereits verjährt, zu dem die Beklagte erstmals die Aufrechnung hätte erklären können. Die Prüfverfahren, die die Beklagte mit Beauftragung des Medizinischen Dienstes jeweils einleitete, hemmten den Eintritt der Verjährung nicht. Obwohl das LSG in den Fällen 1) bis 3) die analoge Anwendung der Hemmungsvorschriften des BGB sorgfältig begründet hatte, konnte sich der Senat nicht von der Lückenhaftigkeit der gesetzlichen Regelung überzeugen. Leitet eine Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung ein, bereitet sie lediglich ihre Entscheidung darüber vor, ob und inwieweit sie einen Erstattungsanspruch geltend machen will. Sie verdeutlicht damit ihren Rechtsverfolgungswillen noch nicht in einem Ausmaß, welches den Eintritt der Hemmungswirkung rechtfertigt.
 
 
1)     (= Ziffer 6 der Terminvorschau Nr. 64/13)
        SG Leipzig                                 - S 8 KR 381/09 -
        Sächsisches LSG                      - L 1 KR 112/10 -
        Bundessozialgericht                   - B 1 KR 59/12 R -
 
2)     (= Ziffer 7 der Terminvorschau Nr. 64/13)
        SG Leipzig                                 - S 8 KR 383/09 -
        Sächsisches LSG                      - L 1 KR 114/10 -
        Bundessozialgericht                   - B 1 KR 60/12 R -
 
3)     (= Ziffer 8 der Terminvorschau Nr. 64/13)
        SG Leipzig                                 - S 8 KR 385/09 -
        Sächsisches LSG                      - L 1 KR 116/10 -
        Bundessozialgericht                   - B 1 KR 61/12 R -
 
4)     (= Ziffer 9 der Terminvorschau Nr. 64/13)
        SG Berlin                                   - S 112 KR 1664/09 -
        LSG Berlin-Brandenburg             - L 1 KR 267/11 -
        Bundessozialgericht                   - B 1 KR 71/12 R -