Kassel, den 3. September 2014

Terminbericht Nr. 39/14
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 2.  September 2014. 

1)     Die Revision des klagenden Kriegsopferversorgungsträgers ist iS der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich gewesen. Die streitigen Erstattungsansprüche setzen voraus, dass der Kläger rechtmäßig leistete und die beklagte Krankenkasse sachlich und zeitlich kongruente Leistungen gegenüber der Versicherten zu erbringen gehabt hätte. Entgegen der Auffassung des LSG sind die bewilligte Badekur und eine ambulante Vorsorge am Kurort sachlich kongruent. Das LSG wird die noch erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.
 
SG Berlin                           - S 76 KR 1645/09 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 25/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 30/13 R -
 
 
2)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist iS der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich gewesen. Der Senat kann nicht abschließend über den Anspruch auf Freistellung von den Kosten einer Versorgung mit Goldinlays wegen Systemversagens entscheiden. Es fehlt insbesondere an Feststellungen, inwieweit der Gemeinsame Bundesausschuss vertretbar annehmen durfte, dass unter Berücksichtigung bewährter, allgemein anerkannter Füllungsmaterialien die gebotene Versorgung auch dann gewährleistet ist, wenn Allergien auf Amalgam, TEGDMA und Hydrochinon bestehen. Das LSG wird die erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.
 
SG Leipzig                         - S 27 KR 375/08 -
Sächsisches LSG              - L 1 KR 87/10 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 3/13 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die Beklagte lehnte es rechtswidrig ab, der Klägerin als Rechtsnachfolgerin des Versicherten die vollen Kosten für selbstbeschaffte drei intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis in Höhe von insgesamt 5769,78 Euro zu erstatten. Es fehlten wegen Systemversagens Abrechnungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, um vertragsärztlich mit solchen Injektionen zwecks Erhaltung der Sehfähigkeit zu behandeln, eine Kernleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine isolierte vertragsärztliche Verordnung von Lucentis ohne gesicherte vertragsärztliche Anwendung kam nicht in Betracht. Die Beklagte konnte den Versicherten nicht auf Leistungen mittels Auseinzelung des Mittels verweisen. Der zulassungsentsprechende Gebrauch von Lucentis soll Risiken wie zB Verunreinigungen durch Mehrfachentnahmen verhindern. Die Kosten der ärztlichen Behandlung entstanden, weil die Abrechnung formell konform mit der GOÄ war. Es ist ohne Belang, ob die Rechnung auch materiell der GOÄ entsprach. Die Beklagte hatte dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung zu unterstützen und von Kosten freizustellen.
 
SG Köln                             - S 5 KN 30/07 KR -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 5 KN 182/10 KR -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 11/13 R -
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die Beklagte lehnte es auch in diesem Fall rechtwidrig ab, dem Kläger die vollen Kosten für selbstbeschaffte drei intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis zu erstatten.
 
SG Koblenz                        - S 16 KR 516/11 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 330/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 65/12 R -
 
 
5)     Die Revision des Klägers ist iS der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich gewesen. Der Senat kann nicht abschließend entscheiden, ob der Kläger einen Anspruch auf Erstattung von 11 564 Euro Kosten einer sog Kuba-Therapie bei Prof. Dr. Pelaez nach den Maßstäben grundrechtsorientierter Auslegung hat. Verlaufsbeobachtungen anhand von operierten 126 Menschen, unterstützt durch Parallelbeobachtungen im Rahmen von Tierversuchen und untermauert durch wissenschaftliche Erklärungsmodelle sind entgegen der Auffassung des LSG geeignet, nach den Regeln der ärztlichen Kunst "Indizien" für eine positive Einwirkung zu begründen. Der Erhalt der Sehfähigkeit für 18 bis 24 Monaten genügt als positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Es fehlt aber an Feststellungen dazu, dass die Therapie für den Kläger geeignet war und ihre Ergebnisse entsprechend neuerer Rechtsprechung des Senats hinreichend veröffentlicht wurden. 
 
SG Neubrandenburg           - S 4 KR 5/03 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern  - L 6 KR 16/10 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 4/13 R -
 
 
6)     Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Zu Recht haben die Vorinstanzen einen Anspruch darauf verneint, dass die beklagte Krankenkasse die vollen Kosten der Zahnbehandlung im Überprüfungsweg übernimmt. Sie setzte den Festzuschuss für den über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz gesetzes-, völkerrechts- und verfassungskonform fest. 
 
SG Freiburg                       - S 5 KR 2582/10 -
LSG Baden-Württemberg   - L 11 KR 4024/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 12/13 R -