Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 64/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 68/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 17/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 16/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 4.3.2014 - B 1 KR 69/12 R -
Kassel, den 5. März 2014
Terminbericht Nr. 7/14
(zur Terminvorschau Nr. 7/14)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 4. März 2014.
1) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben
und die Berufung der Klägerin gegen den klageabweisenden
Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch
auf Krankengeld (Krg), denn sie war während ihrer stationären Behandlung
und anschließenden Arbeitsunfähigkeit (AU) nicht als Beschäftigte,
sondern lediglich familienversichert. Der Beginn der
Beschäftigtenversicherung setzt entweder eine tatsächliche
Arbeitsaufnahme oder zumindest das Entstehen eines Anspruchs auf
Arbeitsentgelt voraus, nicht bloß den Abschluss eines Arbeitsvertrags
(§ 186 Abs 1 SGB V). Hieran fehlte es, da die Klägerin vor der
vereinbarten Arbeitsaufnahme erkrankte und auch keinen Anspruch auf
Entgeltfortzahlung erwarb.
SG Köln
- S 26 KR 25/09 -
LSG
Nordrhein-Westfalen
- L 1 KR 473/11 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 64/12 R -
2) Der Senat hat
die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der
Klägerin steht für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 kein Krg-Anspruch
zu, der über das gezahlte Alg hinausgeht. Die Klägerin hielt nämlich
ihre Versicherung aufgrund ihrer früheren Beschäftigung nicht über den
24.10.2010 hinaus durch einen Anspruch auf Krg aufrecht. Denn sie ließ ihre
AU nicht vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut
ärztlich feststellen, sondern suchte ihre Ärztin hierzu erst am
25.10.2010 erneut auf. Dass die bescheinigte AU an einem Sonntag endete,
hinderte die Klägerin nicht daran, vor dem Sonntag ein Fortbestehen
ihrer AU ärztlich feststellen zu lassen.
SG Mannheim
- S 9 KR 1340/11 -
LSG
Baden-Württemberg
- L 4 KR 284/12 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 17/13 R -
3) Der
Senat hat das zusprechende Urteil des SG hinsichtlich der Gewährung von
Krg für die Zeit vom 4. bis 30.4.2008 wiederhergestellt, hinsichtlich
des weiteren Krg-Anspruchs dagegen die Revision des Klägers
zurückgewiesen. Der Kläger hatte den Krg-Anspruch ab dem Tag nach
ärztlicher Feststellung der AU aufgrund nachgehenden
Versicherungsschutzes. Er war nicht auffangversichert. Sowohl bei
Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses am 31.3.2008 als auch bei
den ärztlichen AU-Feststellungen am 3. und 17.4.2008 war bei
vorausschauender Betrachtung stets davon auszugehen, dass er spätestens
nach Ablauf eines Monats nach Ende seiner bisherigen Versicherung als
Beschäftigter wegen Alg-Bezugs versichert sein würde. Die
Auffangversicherung begann erst am 1.5.2008, da er nicht anderweitig
versichert war, insbesondere nicht wegen Alg-Bezugs oder Ruhen des
Alg-Anspruchs.
SG
Oldenburg
- S 63 KR 375/08 -
LSG
Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 427/11 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 68/12 R -
4) Der Senat hat
die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat auch dann
keinen Anspruch auf Versorgung mit einer beidseitigen
Mamma-Augmentationsplastik, wenn der Senat zu ihren Gunsten unterstellt,
dass Versicherte mit körperlichen Geschlechtsentwicklungsstörungen gegen
ihre Krankenkasse grundsätzlich Anspruch auf geschlechtszuweisende oder
-verdeutlichende Behandlung haben. Zielsetzung der gewünschten
Behandlung ist es nicht, auf eine Körperfunktion einzuwirken, sondern
lediglich das äußere Erscheinungsbild zu beeinflussen. Auch wenn die
Erkrankung an Intersexualität als eine weitere Fallgruppe neben
Entstellung und Behandlung von Transsexualismus für eine Änderung des
Äußeren zu Lasten der Krankenkasse in Betracht kommt, besteht kein
Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen
Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches
Idealbild. Versicherte wie die Klägerin mit einem Brustansatz, der die
für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A voll
ausfüllt, können entsprechend den Fällen des Transsexualismus keine
Mamma-Augmentationsplastik beanspruchen. Ihr körperliches
Erscheinungsbild bewegt sich nämlich in einem unzweifelhaft
geschlechtstypischen Bereich.
SG Regensburg
- S 2 KR 71/08 -
Bayerisches LSG
- L 4 KR 96/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 69/12 R -
5) Der
Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen
Anspruch auf Kostenerstattung für die selbst beschaffte Versorgung mit
implantologischen Leistungen. Sie sind nämlich nur in engen, hier nicht
betroffenen Ausnahmefällen von Krankenkassen zu leisten: In besonders
schweren Fällen einer medizinischen Gesamtbehandlung, die der GBA
festzulegen hat. Die Leistungen erfolgten nicht im Rahmen einer
"medizinischen Gesamtbehandlung". Eine solche setzt sich aus
verschiedenen human- und zahnmedizinisch notwendigen Bestandteilen
zusammen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Auch eine
grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts kann der Kläger
nicht für sich beanspruchen. Sie greift erst bei Erkrankungen ein, die
wertungsmäßig mit regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten
vergleichbar sind. Die Conterganstiftung und Teile der
Pflegeversicherung helfen zudem, das Existenzminimum
contergangeschädigter Menschen auch jenseits von SGB II und XII mit
abzusichern.
SG
Aachen
- S 13 KR 235/10 -
LSG
Nordrhein Westfalen
- L 5 KR 95/11 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 6/13 R -
6) Die Revision
der Klägerin ist iS der Zurückverweisung der Sache an das
Berufungsgericht erfolgreich gewesen. Die Vorinstanzen haben über die
zulässige Anfechtungsklage in unzutreffender Besetzung der Richterbank
entschieden. Klagen betreffend Leistungserbringerstreitigkeiten über das
ambulante Operieren im Krankenhaus nach § 115b SGB V sind nicht dem
Vertragsarztrecht zugeordnet, sondern der Krankenversicherung als
Angelegenheit der Sozialversicherung. Der erkennende Senat kann nicht
selbst in der Sache entscheiden, denn es fehlt schon an tragfähigen
gerichtlichen Tatsachenfeststellungen für ein Revisionsurteil. Zudem ist
die gerichtliche Überprüfung des Schiedsspruchs nicht durch die
Grundsätze eingeschränkt, die die Rechtsprechung des für das
Vertragsarztrecht zuständigen 6. Senats des BSG für
Mitwirkungsobliegenheiten des Vertragsarztes in
Wirtschaftlichkeitsprüfungen überzeugend entwickelt hat.
SG Berlin
- S 79 KA 167/05 -
LSG
Berlin Brandenburg
- L 7 KA 87/10 -
Bundessozialgericht
- B 1 KR 16/13 R -