Kassel, den 5. März 2014

Terminbericht Nr. 7/14
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 4. März 2014.

1)     Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Krankengeld (Krg), denn sie war während ihrer stationären Behandlung und anschließenden Arbeitsunfähigkeit (AU) nicht als Beschäftigte, sondern lediglich familienversichert. Der Beginn der Beschäftigtenversicherung setzt entweder eine tatsächliche Arbeitsaufnahme oder zumindest das Entstehen eines Anspruchs auf Arbeitsentgelt voraus, nicht bloß den Abschluss eines Arbeitsvertrags (§ 186 Abs 1 SGB V). Hieran fehlte es, da die Klägerin vor der vereinbarten Arbeitsaufnahme erkrankte und auch keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung erwarb.
 
SG Köln                              - S 26 KR 25/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 1 KR 473/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 64/12 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Klägerin steht für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 kein Krg-Anspruch zu, der über das gezahlte Alg hinausgeht. Die Klägerin hielt nämlich ihre Versicherung aufgrund ihrer früheren Beschäftigung nicht über den 24.10.2010 hinaus durch einen Anspruch auf Krg aufrecht. Denn sie ließ ihre AU nicht vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich feststellen, sondern suchte ihre Ärztin hierzu erst am 25.10.2010 erneut auf. Dass die bescheinigte AU an einem Sonntag endete, hinderte die Klägerin nicht daran, vor dem Sonntag ein Fortbestehen ihrer AU ärztlich feststellen zu lassen.
 
SG Mannheim                     - S 9 KR 1340/11 -
LSG Baden-Württemberg    - L 4 KR 284/12 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 17/13 R - 
 
 
3)     Der Senat hat das zusprechende Urteil des SG hinsichtlich der Gewährung von Krg für die Zeit vom 4. bis 30.4.2008 wiederhergestellt, hinsichtlich des weiteren Krg-Anspruchs dagegen die Revision des Klägers zurückgewiesen. Der Kläger hatte den Krg-Anspruch ab dem Tag nach ärztlicher Feststellung der AU aufgrund nachgehenden Versicherungsschutzes. Er war nicht auffangversichert. Sowohl bei Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses am 31.3.2008 als auch bei den ärztlichen AU-Feststellungen am 3. und 17.4.2008 war bei vorausschauender Betrachtung stets davon auszugehen, dass er spätestens nach Ablauf eines Monats nach Ende seiner bisherigen Versicherung als Beschäftigter wegen Alg-Bezugs versichert sein würde. Die Auffangversicherung begann erst am 1.5.2008, da er nicht anderweitig versichert war, insbesondere nicht wegen Alg-Bezugs oder Ruhen des Alg-Anspruchs.
 
SG Oldenburg                     - S 63 KR 375/08 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 427/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 68/12 R -
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat auch dann keinen Anspruch auf Versorgung mit einer beidseitigen Mamma-Augmentationsplastik, wenn der Senat zu ihren Gunsten unterstellt, dass Versicherte mit körperlichen Geschlechtsentwicklungsstörungen gegen ihre Krankenkasse grundsätzlich Anspruch auf geschlechtszuweisende oder -verdeutlichende Behandlung haben. Zielsetzung der gewünschten Behandlung ist es nicht, auf eine Körperfunktion einzuwirken, sondern lediglich das äußere Erscheinungsbild zu beeinflussen. Auch wenn die Erkrankung an Intersexualität als eine weitere Fallgruppe neben Entstellung und Behandlung von Transsexualismus für eine Änderung des Äußeren zu Lasten der Krankenkasse in Betracht kommt, besteht kein Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild. Versicherte wie die Klägerin mit einem Brustansatz, der die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A voll ausfüllt, können entsprechend den Fällen des Transsexualismus keine Mamma-Augmentationsplastik beanspruchen. Ihr körperliches Erscheinungsbild bewegt sich nämlich in einem unzweifelhaft geschlechtstypischen Bereich.
 
SG Regensburg                  - S 2 KR 71/08 -
Bayerisches LSG                - L 4 KR 96/10 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 69/12 R -
 
 
5)      Der Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die selbst beschaffte Versorgung mit implantologischen Leistungen. Sie sind nämlich nur in engen, hier nicht betroffenen Ausnahmefällen von Krankenkassen zu leisten: In besonders schweren Fällen einer medizinischen Gesamtbehandlung, die der GBA festzulegen hat. Die Leistungen erfolgten nicht im Rahmen einer "medizinischen Gesamtbehandlung". Eine solche setzt sich aus verschiedenen human- und zahnmedizinisch notwendigen Bestandteilen zusammen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Auch eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts kann der Kläger nicht für sich beanspruchen. Sie greift erst bei Erkrankungen ein, die wertungsmäßig mit regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten vergleichbar sind. Die Conterganstiftung und Teile der Pflegeversicherung helfen zudem, das Existenzminimum contergangeschädigter Menschen auch jenseits von SGB II und XII mit abzusichern.
 
SG Aachen                         - S 13 KR 235/10 -
LSG Nordrhein Westfalen    - L 5 KR 95/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 6/13 R -
 
 
6)     Die Revision der Klägerin ist iS der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht erfolgreich gewesen. Die Vorinstanzen haben über die zulässige Anfechtungsklage in unzutreffender Besetzung der Richterbank entschieden. Klagen betreffend Leistungserbringerstreitigkeiten über das ambulante Operieren im Krankenhaus nach § 115b SGB V sind nicht dem Vertragsarztrecht zugeordnet, sondern der Krankenversicherung als Angelegenheit der Sozialversicherung. Der erkennende Senat kann nicht selbst in der Sache entscheiden, denn es fehlt schon an tragfähigen gerichtlichen Tatsachenfeststellungen für ein Revisionsurteil. Zudem ist die gerichtliche Überprüfung des Schiedsspruchs nicht durch die Grundsätze eingeschränkt, die die Rechtsprechung des für das Vertragsarztrecht zuständigen 6. Senats des BSG für Mitwirkungsobliegenheiten des Vertragsarztes in Wirtschaftlichkeitsprüfungen überzeugend entwickelt hat.   
 
SG Berlin                            - S 79 KA 167/05 -
LSG Berlin Brandenburg      - L 7 KA 87/10 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 16/13 R -