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Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.4.2014 - B 6 KA 19/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.4.2014 - B 6 KA 15/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.4.2014 - B 6 KA 24/13 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -
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Kassel, den 3. April 2014

Terminbericht Nr. 13/14
(zur Terminvorschau Nr. 13/14)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 2. April 2014 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

 

1)     Die Revision der klagenden Krankenkasse ist erfolgreich gewesen.
 
Die von ihr zulässigerweise erhobene Leistungsklage ist begründet. Die beklagte KZÄV ist nach § 295 Abs 2 SGB V verpflichtet, der Krankenkasse die Abrechnungsdaten des beigeladenen Zahnarztes mit der unverschlüsselten Zahnarztnummer zu übermitteln. Ein solcher Anspruch ergibt sich unter Berücksichtigung des systematischen Zusammenhangs mit § 293 Abs 4 SGB V und dem Zweck der ‑ zeitgleich mit der Verpflichtung der Krankenkassen zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen angepassten ‑ Norm bereits aus dem Gesetz.
 
Die von dieser gesetzlichen Vorgabe abweichenden vertraglichen Regelungen sind unwirksam, weil den Partnern der Bundesmantelverträge ‑ wie auch dem Bundesschiedsamt ‑ die Kompetenz dazu fehlt, für den Regelfall die verschlüsselte Übermittlung der Zahnarztnummer vorzugeben. Die Ermächtigung, "das Nähere" zu regeln, kann sich nicht darauf beziehen, welche Daten in welcher Form übermittelt werden müssen, weil insoweit nichts mehr zu regeln ist. Der Gesetzgeber hat vor dem Hintergrund langjähriger Kontroversen um den Zahnarztbezug der Abrechnungsdaten Klarheit schaffen wollen und detailliert vorgeschrieben, was zu übermitteln ist.
 
SG München                       - S 38 KA 5148/07 -
Bayerisches LSG                - L 12 KA 5021/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 19/13 R -
 
 
2)     Die Beteiligten haben den Rechtsstreit durch Vergleich erledigt, nachdem der Senat seine Auffassung erläutert hat, dass allein der Gasthörerstatus der Klägerin einer Berücksichtigung der von ihr absolvierten 288 Stunden einer theoretischen Ausbildung im Sinne der hier maßgebenden Übergangsregelung nicht entgegensteht. Ausschlaggebend ist, ob die inhaltlich an eine (nach Übergangsrecht verkürzte) theoretische Ausbildung in einem Richtlinienverfahren in dessen ganzer Breite zu stellenden Anforderungen erfüllt werden. Die Beteiligten haben sich dahin geeinigt, dass die Beklagte die Klägerin in das Arztregister einträgt, wenn diese 10 weitere Unterrichtseinheiten im Richtlinienverfahren der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nachweist.
 
SG Düsseldorf                    - S 14 KA 169/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 11 KA 91/08 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 7/13 R -
 
 
3)     Die Revision des klagenden Vertragsarztes hat keinen Erfolg gehabt.
 
Die Vorinstanzen haben im Ergebnis zutreffend entschieden, dass die beklagte KÄV zum Widerruf der dem Kläger erteilten Sonographie-Genehmigung berechtigt war. Der Widerruf kann allerdings nicht auf § 47 SGB X gestützt werden, weil es an der erforderlichen Ermessensausübung fehlt und einer Ermessensreduzierung auf Null schon entgegensteht, dass der dem Genehmigungsbescheid beigefügte Widerrufsvorbehalt rechtswidrig war. Der Gesichtspunkt der Bestandskraft der Nebenbestimmung kommt nicht zum Tragen.
 
Der Widerruf kann jedoch in einen Aufhebungsbescheid gemäß § 48 Abs 1 SGB X umgedeutet werden. Da die geprüften Sonographien, die der Kläger vorgelegt hat, wiederholt nicht frei von Qualitätsmängeln waren und er es abgelehnt hat, an der weiteren Prüfung mitzuwirken, ist eine wesentliche Änderung in den maßgeblichen Verhältnissen, die bei Erteilung der Genehmigung bestanden, eingetreten. Das Vorgehen der Beklagten verstößt auch nicht gegen die Qualitätssicherungsrichtlinie der KÄBV, weil diese die vorliegende Konstellation jedenfalls nicht abschließend regelt.
 
SG Hamburg                       - S 3 KA 178/07 -
LSG Hamburg                     - L 1 KA 65/09 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 15/13 R -
 
 
4)     Die Revision des klagenden MVZ hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG Erfolg gehabt.
 
Das Berufungsurteil steht ‑ ebenso wie die Entscheidung des SG ‑ nicht mit Bundesrecht in Einklang, soweit ihm die Auffassung zu Grunde liegt, das für Krankenhausfachambulanzen geltende Überweisungsverbot des § 24 Abs 2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs 2 Satz 4 EKV‑Ä in der bis zum 30.09.2013 geltenden Fassung erfasse auch die Tätigkeit von ermächtigten Hochschulambulanzen.
 
Allerdings dürfen die Zulassungsgremien (§ 117 Abs 1 Satz 2 SGB V) und die Vertragspartner (§ 117 Abs 1 Satz 3 SGB V) vorgeben, in welchem Umfang Hochschulambulanzen an Leistungserbringer außerhalb der Hochschulklinik überweisen dürfen, und sie dürfen sich dabei auch daran ausrichten, ob die Leistungen der Art nach innerhalb der Hochschulklinik erbracht werden können. Insofern hält der Senat seine zur Rechtslage unter Geltung der RVO ergangene Rechtsprechung, nach der ein Ausschluss der Überweisungsbefugnis im Rahmen von Hochschulambulanzverträgen (damals: Poliklinikverträgen) nicht wirksam geregelt werden kann, jedenfalls für die Zeit, seit der die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen unmittelbar durch die Krankenkassen und nicht mehr aus der Gesamtvergütung (Änderung des § 120 SGB V durch das Fallpauschalengesetz mWv 1.1.2003) erfolgt, nicht mehr aufrecht. Eine wirksame Einschränkung der externen Überweisungsberechtigung kann sich auch mittelbar aus Bestimmungen des Vertrages über die pauschalierte Vergütung ergeben. Zur Klärung der Frage, ob danach Vereinbarungen bestanden haben, die einer Überweisung von Laborleistungen an das MVZ entgegengestanden haben, hat der Senat den Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen.
 
SG Dresden                        - S 18 KA 250/06 -
Sächsisches LSG               - L 8 KA 26/10 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 20/13 R - 
 
 
5)     Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg gehabt.
 
Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Kläger auch nach Erwerb der Zusatzbezeichnung "Magnetresonanztomographie - fachgebunden" keinen Anspruch auf Erteilung der Abrechnungsgenehmigung für MRT-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße hat. Eine erweiternde Auslegung der Vereinbarung zur Kernspintomographie und MR-Angiographie ist nicht geboten. Zwar zieht der Senat nicht mehr in Zweifel, dass der Kläger berufsrechtlich über die erforderliche Fachkunde verfügt. Der Ausschluss der fachbezogen in MRT weitergebildeten Kardiologen wird aber von § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V getragen. Danach können die Partner der Bundesmantelverträge zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter Leistungen denjenigen Fachärzten vorbehalten bleibt, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebiets gehören. Die MRT gehört zum Kernbereich der Radiologie, nicht aber der Inneren Medizin/Kardiologie. Daran hat sich auch durch Einführung der Zusatzbezeichnung nichts geändert. Es ist nachvollziehbar, dass es dem Gebot der Wirtschaftlichkeit dient, die Leistungen ausschließlich dem Methodenfach der Radiologie zuzuweisen. Damit wird eine Leistungsausweitung durch Selbstzuweisungen verhindert, für die ansonsten angesichts der aufzuwendenden Kosten und der zu erzielenden Vergütung wirtschaftliche Anreize bestehen würden. Ein Überweisungsvorbehalt, den allein die Partner der Bundesmantelverträge installieren könnten, würde eine unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten sinnvolle Trennung zwischen Organ- und Methodenfach nicht stringent umsetzen. Eine unverhältnismäßige Einschränkung seiner Berufsausübungsfreiheit scheidet bei dem Kläger bereits deshalb aus, weil seine ambulante Tätigkeit als ermächtigter Arzt nur Annex zu seiner hauptberuflichen Tätigkeit als leitender Krankenhausarzt ist. 
 
SG Berlin                            - S 71 KA 151/10 -
LSG Hamburg                     - L 7 KA 60/11 -
Bundessozialgericht            - B 6 KA 24/13 R -