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Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 25.11.2015 - B 3 P 3/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2015 - B 3 KS 3/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2015 - B 3 KR 12/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2015 - B 3 KR 3/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2015 - B 3 KR 16/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 19. November 2015

Terminvorschau Nr. 52/15

 

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 25. November 2015 im Jacob-Grimm-Saal aufgrund mündlicher Verhandlung über drei Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung und je eine Revision aus der privaten Pflegeversicherung sowie der Künstlersozialversicherung zu entscheiden.

 

 
1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 3/15 R - Sch.  ./.  Barmer GEK
 
Streitig ist ein Anspruch auf Krankengeld (Krg) aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Zeiträume, in denen die Klägerin wegen zweier Arbeitsunfälle Verletztengeld (Verlg) aus der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) bezogen hat.
 
Die Klägerin ist hauptberuflich als angestellte Veterinärin beim Landkreis E. beschäftigt und in dieser Eigenschaft bei der beklagten Ersatzkasse gesetzlich krankenversichert. Neben­beruflich führt sie eine tierärztliche Praxis für Pferde und Kleintiere; in dieser Eigenschaft ist sie als selbst­ständige Unternehmerin bei der Be­rufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrts­pflege (BGW) mit einer Versiche­rungssumme von 18 000 Euro freiwillig unfallver­sichert. Im Rahmen ihrer nebenberuflichen Tätigkeit erlitt sie am 1.3.2008 und am 17.3.2009 zwei Un­fälle, die jeweils zu längerer Arbeitsunfä­higkeit führten. Die BGW zahlte aus der freiwilligen Un­fallver­sicherung Verlg in Höhe von täglich 40 Euro, wobei teilweise Erwerbs­einnahmen aus der stun­denweisen Fortführung der Kleintierpraxis angerechnet wurden. Der Arbeitgeber leistete Entgeltfortzahlung für jeweils 42 Tage.
 
Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin ab, zusätzlich Krg aus der hauptberuflichen Beschäfti­gung zu zahlen. Nach § 11 Abs 5 SGB V bestehe kein Anspruch auf Leistungen der GKV, wenn sie ‑ wie hier ‑ als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der GUV zu erbringen seien. Die Zeiten der Arbeitsunfähigkeit beruhten auf Unfallereig­nissen, die von der BGW als Arbeitsunfälle anerkannt worden seien und für die sie Verlg erbracht habe.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen und das LSG die Berufung der Kläge­rin zurückgewiesen. Der Vorrang der Leistungen der GUV im Falle unfall­bedingter Arbeitsunfähigkeit vor den Leistungen der GKV gelte nach § 11 Abs 5 SGB V generell und unab­hängig von den Gegebenheiten des Einzelfalls. Verfassungsrechtliche Bedenken gebe es nicht; denn ein Unternehmer könne durch eine entsprechend hohe Versiche­rungssumme eine adäquate finanzielle Sicherung durch das Verlg errei­chen.
 
Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 11 Abs 5 SGB V. Sie hält an ihrer Auffassung fest, das Verlg schließe hier das Krg nicht aus, sondern ergänze es, weil sie zwei verschiedene Berufe ausübe und die Feststellung des Arbeitsunfalls nur für die nebenbe­rufliche Tätigkeit gelte, für die sie sich freiwillig in der GUV versi­chert habe und auch allein ent­sprechende Beiträge entrichte. Ein aus Pflichtversicherung resul­tieren­der Krg-Anspruch könne nicht durch einen aus zusätzlicher freiwilliger Versicherung entstandenen Verlg-Anspruch ver­drängt werden.
 
SG Osnabrück                   - S 13 KR 378/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1/4 KR 449/12 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 3 KR 16/15 R -     Sch.  ./.  AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
 
Der klagende Inhaber einer Apotheke in D. (Hessen) wendet sich gegen die Rückforderung von Vergütungen iHv 70 502,35 Euro seitens der beklagten Krankenkasse. In der Apotheke des Klägers werden seit vielen Jahren anwendungsfertige Zytostatikazuberei­tungen hergestellt, die aufgrund einer Absprache nach § 11 Abs 2 Apotheken­gesetz unmittelbar an eine in demselben Gebäude betriebene onkologische Praxis abgegeben werden. Dort werden sie den Versicherten durch die behandelnden Ärzte verabreicht. In einem öffentlichen Ausschreibungsverfahren wurde für das Gebiet, in dem die Apotheke des Klägers und die genannte onkologische Praxis ihren Sitz haben, der Zuschlag zur Lieferung von Zytostatikazubereitungen an Arztpraxen einer anderen Apotheke erteilt, und die Beklagte bat daher die Ärzte der onkologischen Praxis, ab 1.12.2013 solche zytostatischen Zuberei­tungen nur noch bei dieser anderen Apotheke zu bestellen. Den Kläger wies sie darauf hin, dass zukünftig nur die Apotheken Vergütungen für parenterale Zubereitungen erhalten könnten, die im Ausschreibungsverfahren den Zuschlag erhalten hätten. Der Kläger stellte dennoch weiterhin zytostatische Zube­reitungen auf Anforderung der onkologischen Praxis her und berechnete sie der Beklagten. Die entsprechend versorgten Versicherten hatten jeweils eine unter dem Briefkopf der onkologischen Praxis vorformulierte Erklärung abgegeben, nach der sie sich auch weiterhin von der Apotheke des Klägers versorgen lassen wollten. Nach einer Retaxierung der Vergütung für die in der Zeit vom 5. bis 30.12.2013 erbrachten Leistungen in Höhe von 70 502,35 Euro einigten sich die Beteiligten in einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren auf die vorläufige Wiederauszahlung dieses Betrages.
 
Die zunächst auf Zahlung gerichtete Klage änderte der Kläger entsprechend in eine Klage auf Feststellung, dass die Beklagte von ihm nicht die Rückzahlung dieses Betrages für im Dezember 2013 gelieferte Zytostatikazubereitungen verlangen könne. Er beruft sich insbesondere auf das Apothekenwahlrecht der Versicherten. Im Gegensatz zu der Apotheke, die im Ausschreibungsverfahren den Zuschlag erhalten habe, könne er die Zytostatikazubereitungen in der Regel innerhalb von 30 Minuten an die onkologische Praxis liefern. Die dort behandelnden Ärzte entschieden regelmäßig während eines Patiententermins "ad hoc" über die jeweils benötigten Zubereitungen. Die Beklagte ist demgegenüber der Auffassung, eine "ad hoc"-Belieferung sei nur in Ausnahmefällen bzw bei speziellen Indikationen erforderlich. Im Regelfall lege der behandelnde Arzt die Pharmakotherapie einschließlich der Arzttermine im Voraus fest.
 
Das SG hat dem Begehren des Klägers entsprochen, weil das Recht der Versicherten, unter den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen zu können, auch dann gelten müsse, wenn die Krankenkasse zur Versorgung ihrer Versicherten mit in Apotheken hergestellten parenteralen Zubereitungen in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung Verträge nach § 129 Abs 5 Satz 3 SGB V geschlossen habe.
 
Mit der Sprungrevision macht die Beklagte geltend, das Apothekenwahlrecht der Versicherten komme nicht zur Anwendung, wenn die Versorgung mit Zytostatikazubereitungen durch Selektivverträge sichergestellt werde.
 
SG Darmstadt                   - S 13 KR 344/14 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 3 KS 3/14 R -       L.  ./.  Künstlersozialkasse bei der Unfallversicherung
                                                 Bund und Bahn
 
Streitig ist die Versicherungspflicht der Klägerin in der Künstlersozialversicherung im Zeitraum von Oktober 2010 bis April 2014.
 
Die Klägerin ist ausgebildete Tanzpädagogin. Sie erteilt als selbstständige Tanzlehrerin in zwei Tanzschulen Unterricht in Jazztanz, Modern Dance, Hip Hop und Ballett. Zudem entwickelt sie die Choreografien und die Programmgestaltung für die Auftritte ihrer Schüler. Diese präsentieren die im Unterricht erlernten Tänze regelmäßig im Rahmen von Bühnenaufführungen, die von der jeweiligen Tanzschule veranstaltet werden. Ein Teil der Schüler nimmt darüber hinaus als Gruppe oder als Solo- oder Duotänzer an überregionalen Bühnentanzwettbewerben teil. Beide Tanzschulen sind anerkannte Vorausbildungsschulen für den Bühnentanz, so dass sich die Schüler hier auch auf die Aufnahmeprüfung an Tanzakademien für eine spätere berufliche Laufbahn im Tanzbereich vorbereiten lassen können.
 
Die beklagte Künstlersozialkasse lehnte den Antrag der Klägerin von Oktober 2010 auf Feststellung der Versicherungspflicht in der Künstlersozialversicherung ab. Die Klägerin sei keine Künstlerin iS des § 2 KSVG. Der von ihr hauptsächlich erteilte Unterricht in den Sparten Hip Hop, Jazztanz und Kindertanz sei nicht als Lehre von darstellender Kunst einzuordnen, sondern auf die Vermittlung praktischer Fähigkeiten im Bereich des Breiten- und Freizeitsports ausgerichtet. Die unterrichteten Tanzformen würden auch in Sportverbänden organisiert und dort wettkampfmäßig betrieben.
 
Das SG hat unter Aufhebung der Entscheidung der Beklagten die Versicherungspflicht der Klägerin in der Künstlersozialversicherung festgestellt. Das LSG hat die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Nach dem Regelungszweck des KSVG und unter Berücksichtigung der historischen Entwicklung und der allgemeinen Verkehrsauffassung sei nicht nur das bereits im Künstlerbericht der Bundesregierung aus dem Jahr 1975 erwähnte Ballett, sondern auch der Unterricht in den zeitgenössischen Tanzformen als Lehre von darstellender Kunst anzuerkennen. Die Klägerin befähige ihre Schüler dazu, den Tanz als Kunst - sei es für berufliche oder für private Zwecke - darzubieten. Die Verschmelzung der einzelnen Tanzstile und die damit einhergehende Ablösung des (klassischen) Balletts durch den (modernen) Bühnentanz belege die veränderte Verkehrsauffassung in diesem Bereich. Der Umstand, dass bestimmte Tanzformen - insbesondere der Jazztanz - auch von Sportvereinen angeboten und dort zum Teil auch wettkampfmäßig betrieben werden, stehe einer Einordnung als darstellende Kunst nicht entgegen, wenn - wie hier - die Präsentation des Tanzes als Bühnentanz im Vordergrund stehe.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung der § 1 und § 2 KSVG. Der Tanzunterricht der Klägerin diene überwiegend nicht der Kunstausübung in Form des Balletts, sondern der Ausübung von Breiten- und Freizeitsport. Der Jazztanz sei - so auch die bisherige Rechtsprechung des BSG - dem Bereich des Breitensports zuzuordnen. Der Deutsche Tanzsportverband eV (DTV) führe im Rahmen seines Breitensportprogramms diese Tanzsportart als Breitensportdisziplin auf. Damit scheide eine Einordnung als darstellende Kunst aus.
 
SG Köln                             - S 23 KR 810/11 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 5 KR 249/12 -
 
 
4)     13.00 Uhr  - B 3 P 3/14 R - Dr. W.  ./.  AXA Krankenversicherung AG
 
Streitig ist ein Anspruch des Klägers gegen die beklagte Gesellschaft, bei der er privat pflegever­sichert ist, auf Bezuschussung der Kosten des behindertengerechten Umbaus der Dusche in sei­ner Eigentumswohnung in Höhe von 1278,50 Euro.
 
Der im Jahre 1960 geborene Kläger leidet unter einer Schädigung durch das Arz­neimittel Conter­gan. Seine Arme sind stark verkürzt, Hände und Finger sind fehlgebildet, die Daumen fehlen. Die Gehfähigkeit ist durch Hüftgelenksbeschwerden und eine Verkürzung des linken Beines beein­trächtigt. Der Kläger war bis zum 30.6.2014 als Phy­siker im Beamtenverhältnis tätig und bei der Beklagten zu einem Tarif von 50 % versichert. Seit dem 1.10.2005 bezieht er Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Er wird von seiner Lebensgefährtin betreut und gepflegt.
 
Am 7.4.2009 beantragte der Kläger einen Zuschuss zum geplanten Umbau der Dusche. Die bisherige Öffnungsbreite der Duschkabine müsse von 60 auf 95 cm erhöht und die Duschtasse vergrößert werden, um der Pflegeperson eine ausreichende "Arbeitsbreite" und auch das gleich­zeitige Betreten der Duschkabine zu ermög­lichen. Die vorhandene Duschtasse mit ihrem 3 cm hohen Rand solle durch eine vollständig ebenerdige "Floor-Duschtasse" ersetzt wer­den. Die Duscharmatur, die er bisher selbst habe bedienen können, müsse ausgewechselt wer­den, weil das Thermostat für die Wassertempe­ratur derzeit nur über einen kleinen runden Knauf regelbar sei, den er schon jetzt kaum noch und auf Dauer gar nicht mehr handhaben könne.
 
Nach Einholung zweier Gutachten der Medicproof-GmbH lehnte die Beklagte die Bezuschussung ab, weil die Baumaßnahme nicht zu einer nennenswerten Erleich­terung der Pflege führe. Unge­achtet dessen hat der Kläger im Juni 2009 den Um­bau der Dusche ausführen lassen. Die Ge­samtkosten beliefen sich auf 5939,75 Euro.
 
In den Vorinstanzen war die Klage erfolglos. Die Umbaumaßnahme habe nach Auffassung des LSG die Körperpflege zwar erleichtert, diese Erleichterung sei aber nicht als "erheblich" zu bewerten, wie es in § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI und in den gleichlautenden Vertragsbedingungen der privaten Pflegeversicherung gefordert werde.
 
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 40 Abs 4 Satz 1 iVm § 23 Abs 1 Satz 2 SGB XI. Da die Hilfe beim zweimal täglich erforderlichen Duschen mit insgesamt 27 Minuten angesichts eines Gesamthilfebedarfs bei der Grundpflege von 66 Minuten die zentrale Aufgabe der Pflegeperson darstelle, sei jede Pflegeerleichterung beim Duschen als "er­heblich" einzustufen, zumal bei der Conterganschädigung in der Zukunft mit fortschreitenden Funktionseinschränkungen zu rechnen sei, die mit zunehmenden Beschwernissen für die Pfle­geperson einhergehen.
 
SG Braunschweig              - S 30 P 54/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 15 P 28/12 -
 
 
5)     14.00 Uhr  - B 3 KR 12/15 R -     M.  ./.  Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und
                                                 Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse
 
Im Streit steht die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Betriebshilfe im Umfang von mehr als 30 bewilligten Wochenstunden im Zeitraum vom 21.3. bis 18.8.2012.
 
Der Kläger ist als landwirtschaftlicher Unternehmer bei der Beklagten krankenversichert. Er bewirtschaftet einen landwirtschaftlichen Betrieb allein, der neben landwirtschaftlicher Nutzfläche (8,7 ha) und Forst (1 ha) auch Viehbestand (ca 20 Tiere) umfasst, darunter 10 Milchkühe. Auf­grund der Folgen einer Hüftoperation war der Kläger im Zeitraum vom 21.3. bis einschließlich 18.8.2012 arbeits­unfähig; bis 4.4.2012 befand er sich in stationärer Krankenhausbehandlung, danach absolvierte er bis zum 28.4.2012 eine stationäre Maßnahme zur medizinischen Reha­bilitation.
 
Auf den am 14.3.2012 bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten - der Land- und Forstwirtschaftlichen Krankenkasse Franken und Oberbayern (LKK) - gestellten Antrag auf Betriebshilfe für den Einsatz einer Ersatzkraft im Umfang von 50 Wochenstunden bewilligte die LKK lediglich 30 Wochenstunden (Bescheid vom 26.3.2012). Durch weitere Folgebescheide wurde ua der Bewilligungszeitraum für die Betriebshilfe bis zum 18.8.2012 maximal ausgeschöpft. Der Widerspruch des Klägers gegen den bewilligten Leistungsumfang blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 24.7.2012), wie auch das Klage- und Berufungsverfahren.
 
Das LSG ist der Ansicht des SG gefolgt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung von weiteren Wochenstunden an Betriebshilfe nach § 9 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) iVm dem Satzungsrecht der LKK habe. Die Betriebshilfe diene lediglich der Auf­rechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens. Daher sei kein voller Ersatz des Aufwands für die Bewirtschaftung im Krankheitsfall zu leisten, sondern nur das, was dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspreche. Hierfür sei der Vergleich mit dem Krankengeld heranzuziehen, das das ausgefallene Arbeitseinkommen zu 70 % ersetze (§ 47 Abs 1 Satz 1 SGB V). Die durch die Einsatzkräfte tatsächlich geleisteten Stunden an Betriebshilfe seien daher auch nur in dieser Größenordnung anzuerkennen und folglich im Umfang von etwa einem Drittel zu kürzen. Der bewilligte Leistungsumfang sei angesichts der Kleinheit und der fehlenden technischen Ausstattung des Betriebs zutreffend kalkuliert.
 
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 9 KLVG 1989 iVm dem Satzungsrecht der LKK) und Verfahrensfehler (§ 103 SGG, § 35 Abs 1 Satz 3 SGB X) . Die Heranziehung des Krankengelds als Vergleichsmaßstab zur Bestimmung des Umfangs der erforderlichen Betriebshilfe sei unzutreffend. Das LSG habe die Sachaufklärungspflicht verletzt, weil es die konkreten Verhältnisse im Betrieb des Klägers hätte aufklären müssen. Schließlich fehle es den angefochtenen Bescheiden an einer nachvollziehbaren Ermessensbegründung.
 
SG Nürnberg                     - S 7 KR 335/12 -
Bayerisches LSG               - L 4 KR 88/13 -