Bundessozialgericht

Kassel, den 1. Dezember 2016

Terminbericht Nr. 45/16
(zur Terminvorschau Nr. 45/16)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 30. November 2016.

 

 

1)     Auf die Revision der klagenden Kassenärztlichen Vereinigung hat der Senat das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung des beklagten Beschwerdeausschusses gegen das erstinstanzliche Urteil mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.
 
Das SG hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid an einem Begründungsmangel leidet. Die Prüfgremien sind im Rahmen einer auf einzelne Gebührenordnungspositionen (GOP) bezogenen statistischen Vergleichsprüfung zwar grundsätzlich berechtigt, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis je nach GOP unterschiedlich festzusetzen. Sie sind auch nicht gehindert, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis nicht – wie vom Senat "typisierend" angenommen – beim Doppelten des Vergleichsgruppendurchschnitts anzusetzen, sondern ggf deutlich zu unterschreiten. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn es sich bei der geprüften GOP um eine typische Grundleistung handelt.
 
Ungeachtet dessen muss die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe jedoch erkennbar und nachvollziehbar sein. Daher muss der Bescheid die Erwägungen erkennen lassen, die den Beschwerdeausschuss bei seiner Entscheidung, den Grenzwert niedriger anzusetzen, geleitet haben. Dem wird die Bescheidbegründung nicht gerecht.
 
Soweit die Klägerin der Auffassung ist, dass eine Prüfung nach Durchschnittswerten mangels hinreichender Vergleichbarkeit bei den GOPen entfällt, die neben einem obligatorischen einen fakultativen Leistungsinhalt aufweisen, ist ihr der Senat nicht gefolgt. Allein der Umstand, dass der geprüfte Arzt die GOP signifikant häufiger als seine Fachgruppe erbracht hat, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist, begründet die Annahme der Unwirtschaftlichkeit.
 
SG Mainz                                   - S 8 KA 208/11 -
LSG Rheinland-Pfalz                  - L 7 KA 25/13 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 29/15 R -
 
 
2)     Die Revision des zu 8. beigeladenen Krankenhausarztes hat keinen Erfolg; auf die Anschlussrevision der klagenden BAG hat der Senat die Urteile der Vorinstanzen geändert und festgestellt, dass nicht nur die dem Beigeladenen zu 8. erteilte (inzwischen abgelaufene) Ermächtigung zur ambulanten Behandlung von Patienten mit Bauchfelldialyse (CAPD) auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten (Punkt A der Ermächtigung), sondern auch die Ermächtigung zur Mitbehandlung von maximal 30 Dialysepatienten auf Überweisung durch Nephrologen (Punkt C der Ermächtigung) rechtswidrig war. Das beruht allerdings - wie der Senat im Hinblick auf die jüngste Rechtsprechung des BVerfG klarstellt - nicht darauf, dass § 31 Abs 2 Ärzte-ZV als Rechtsgrundlage für die hier zu beurteilenden Ermächtigungen nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä unwirksam wäre. Die Norm im Rang einer Rechtsverordnung findet ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 11 SGB V.
 
Der Anfechtungsbefugnis des Klägers steht nicht entgegen, dass sich die Beklagte für die Ermächtigung auf § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä gestützt hat. Zwar setzt eine Anfechtungsberechtigung Dritter grundsätzlich die Bedarfsabhängigkeit der erteilten Ermächtigung voraus und nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä können Krankenhausärzte als Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung unabhängig vom Bedarf zur Mitbehandlung in begrenztem Umfang ermächtigt werden. Ausschlaggebend ist indes, dass dem zu 8. beigeladenen Arzt mit den Punkten A und C keine Ermächtigung zur bloßen Mitbehandlung iSd § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä erteilt worden ist. Vielmehr betraf Punkt A die umfassende ambulante Dialyse-Behandlung einer nicht begrenzten Zahl von CAPD-Patienten und Punkt C eine Ermächtigung, die jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit auf die bloße Mitbehandlung von Dialysepatienten begrenzt war, sondern als Behandlung im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags verstanden werden kann. Die Ermächtigung hätte dem beigeladenen Krankenhausarzt deshalb nur bei Vorliegen eines entsprechenden Bedarfs erteilt werden dürfen. Der Bedarf ist von der Beklagten jedoch nicht geprüft worden.
 
SG für das Saarland                   - S 2 KA 128/10 -
LSG für das Saarland                 - L 3 KA 10/11 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 3/16 R -
 
 
3)     Die Revision des klagenden Vertragsarztes ist ohne Erfolg geblieben. Die Entscheidung der Beklagten, dem Kläger einen disziplinarischen Verweis zu erteilen, ist rechtmäßig. Dieser hat seine vertragsärztlichen Pflichten dadurch schuldhaft verletzt, dass er im Herbst 2012 wiederholt seine Praxis während der Sprechstundenzeiten schloss, um an einem vertragsärztlichen "Warnstreik" teilzunehmen. Der Vertragsarzt ist nach § 24 Abs 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) verpflichtet, am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde zu halten, also während der angegebenen Sprechstunden für die vertragsärztliche Versorgung seiner Patienten zur Verfügung zu stehen (sogenannte "Präsenzpflicht"). Von dieser Verpflichtung ist der Vertragsarzt nur in den Fällen entbunden, in denen die Ärzte-ZV eine Vertretung vorsieht. Zu den dort (in § 32 Ärzte-ZV) geregelten Fallgruppen – insbesondere Krankheit, Urlaub, Fortbildung - gehört die Teilnahme an einem "Warnstreik" jedoch nicht.
 
Der Kläger kann sich auch nicht darauf berufen, ihm stehe ein verfassungsrechtlich oder menschenrechtlich geschütztes "Streikrecht" zu. Der Senat hat offen gelassen, ob sich Angehörige freier Berufe, zu denen auch die Vertragsärzte gehören, auf die sich aus Art 9 Abs 3 Grundgesetz ("Koalitionsfreiheit") sowie aus Art 11 Abs 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention ergebenden Rechte berufen können oder ob ein "Streikrecht" dem Grunde nach aus der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) hergeleitet werden kann. Unabhängig davon ist ein Recht der Vertragsärzte, Forderungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen im Wege von "Arbeitskampfmaßnahmen" durchzusetzen, in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise durch die Bestimmungen des Vertragsarztrechts beschränkt worden.
 
Dessen Konzeption schließt es gerade aus, dass die für die vertragsärztliche Versorgung maßgebenden Bedingungen – insbesondere die Honorierung der Leistungen - zwischen den daran teilnehmenden Ärzte und den gesetzlichen Krankenkassen ausgehandelt und gegebenenfalls durch "Kampfmaßnahmen" durchgesetzt werden. Der Gesetzgeber hat durch die Ausgestaltung des Vertragsarztrechts die partiell gegenläufigen Interessen von Patienten und Leistungserbringern zum Ausgleich gebracht, um auf diese Weise eine verlässliche Versorgung der Versicherten zu angemessenen Bedingungen sicher zu stellen. Wesentliche Strukturelemente des Vertragsarztrechts sind ein Kollektivvertragssystem sowie die Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf die Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄVen).
 
Im Rahmen des Kollektivvertragssystems stehen sich die gesetzlichen Krankenkassen und die KÄVen als Interessenvertreter der Ärzte gegenüber. Historisch betrachtet dient die Ablösung von Individualverträgen zwischen Arzt und Krankenkasse durch Kollektivverträge dem Schutz der Vertragsärzte. Innerhalb der gesetzlichen Vorgaben gewährt der Gesetzgeber den Kollektivvertragspartnern ein hohes Maß an Autonomie, indem er der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen das Recht einräumt, die Einzelheiten der vertragsärztlichen Versorgung durch sogenannte "Normsetzungsverträge" weitgehend selbst zu regeln. Zugleich gibt er ihnen allerdings auch durch das Gebot zum Zusammenwirken (§ 72 Abs 1 Satz 1 SGB V) auf, beim Abschluss der erforderlichen Vereinbarungen zu einem Interessensausgleich zu finden. Können sich Krankenkassen und KÄVen auf regionaler Ebene - bzw ihre Spitzenorganisationen auf Bundesebene – nicht über den Inhalt eines Vertrages einigen, wird ein solcher Konflikt nicht durch Mittel des Arbeitskampfes wie "Streik" oder "Aussperrung" ausgetragen, sondern durch verbindliche Entscheidungen von Schiedsämtern gelöst, deren Rechtmäßigkeit zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden kann.
 
Durch die Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf die KÄVen haben diese die vertragsärztliche Versorgung in dem gesetzlich vorgegebenen Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. In diesen Sicherstellungsauftrag ist der einzelne Vertragsarzt aufgrund seiner Zulassung und als Mitglied der körperschaftlich verfassten KÄV eingebunden. Andererseits erwächst aus dem Sicherstellungsauftrag auch die Verantwortung der KÄVen und ihrer Mitglieder für die Funktionsfähigkeit des Systems des Vertragsarztrechts und der gesetzlichen Krankenversicherung.
 
SG Stuttgart                              - S 4 KA 3147/13 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 38/15 R -
 
 
4)     Die Revision der Klägerin war erfolglos. Die angefochtenen Honorarbescheide sind rechtmäßig.
 
Aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 20.4.2009 war die Beklagte grundsätzlich berechtigt, Steuerungsmaßnahmen hinsichtlich der Leistungen, die außerhalb von Regelleistungsvolumina (RLV), aber innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet wurden (Vorwegleistungen) zu ergreifen. Dazu durfte für diese Leistungen ein Honorarkontingent gebildet und eine Quotierung eingeführt werden. Die Bildung gesonderter Kontingente, insbesondere für überweisungsgebundene Leistungen, war nicht zwingend erforderlich. Voraussetzung für die Quotierung war auch nicht, dass eine Mengenausweitung bei den Vorwegleistungen konkret nachgewiesen wurde. Verlagerungen zwischen dem hausärztlichen und fachärztlichen Bereich  in Folge der Laborreform 2008 hat die Beklagte zum Quartal I/2010 berücksichtigt, indem sie die allgemeinen Laborleistungen unquotiert vergütet hat. Für die beiden Vorquartale war die Honorarverteilung insofern unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung gerechtfertigt.   
 
SG Marburg                               - S 12 KA 780/10 -
Hessisches LSG                        - L 4 KA 27/12 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 4/16 R -

 
5)     Die Revision der Klägerin war erfolglos. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung der Klägerin ist nicht zu beanstanden.
 
Das sog Splittingverbot findet auch in der Konstellation Anwendung, in der ein MKG-Chirurg in einer BAG mit Zahnärzten tätig wird, die nicht auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Für das Eingreifen des Splittingverbots spielt es keine Rolle, dass die vertragsärztlichen Leistungen des MKG-Chirurgen von ihm in seiner Einzelpraxis und die vertragszahnärztlichen Leistungen von den Mitgliedern der BAG erbracht und abgerechnet werden. Da die BAG nach außen als Rechtseinheit auftritt, sind die Leistungen grundsätzlich allen Mitgliedern zuzurechnen. Anderenfalls könnte durch die Wahl der Organisationsform das Splittingverbot umgangen werden. Das Verbot, Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall teilweise gegenüber der KÄV und teilweise gegenüber der KZÄV abzurechnen, verstößt nicht gegen das Grundrecht auf Berufsausübungsfreiheit. Es dient der Sicherstellung einer effizienten Wirtschaftlichkeitskontrolle der besonderen Arztgruppe der MKG-Chirurgen, die als einzige Arztgruppe bei einem einheitlichen Versorgungsauftrag sowohl über eine ärztliche als auch eine zahnärztliche Zulassung  verfügen. Die Berufsausübung dieser Gruppe wird durch das Splittingverbot nicht in unverhältnismäßiger Weise beeinträchtigt.
 
SG Marburg                               - S 12 KA 612/13 -
Hessisches LSG                        - L 4 KA 42/14 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 17/15 R -
 
 
6)     Der Senat hat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass er das Splittingverbot zwar grundsätzlich nicht beanstandet, es aber nicht als gerechtfertigt ansieht, die Kürzung unabhängig vom wirtschaftlichen Schwerpunkt danach vorzunehmen, ob der MKG-Chirurg zeitlich zuerst vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen abgerechnet hat. Daraufhin hat sich die Beklagte zu einer erneuten Überprüfung verpflichtet, ob jeweils die Leistungen richtiggestellt wurden, bei denen der wirtschaftliche Schwerpunkt des Behandlungsfalles im vertragsärztlichen Bereich lag. Auf dieser Grundlage haben die Beteiligten das Verfahren übereinstimmend für erledigt erklärt.
 
SG Hannover                             - S 35 KA 4/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 123/11 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 30/15 R -