Bundessozialgericht

Kassel, den 18. Februar 2016

Terminbericht Nr. 2/16
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Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. Februar 2016.

 
 

1)     Die Revision der beklagten KÄV hatte nur zu einem kleineren Teil Erfolg.
 
Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Ausschluss der psychologischen Psychotherapeuten von der zusätzlichen Vergütung einer Samstagssprechstunde (Nr 01102 EBM-Ä) nicht mit dem Gleichheitsgebot des Art 3 Abs 1 GG vereinbar ist. Sachgründe, die es rechtfertigen würden, dass nur ärztliche, nicht aber psychologische Psychotherapeuten diese Vergütung erhalten können, sind nicht erkennbar. Nicht zu folgen ist dem LSG lediglich insoweit, als es die Beklagte zur Vergütung der Leistungen verurteilt hat, die der Kläger nach dem EBM-Ä ausdrücklich nicht abrechnen kann. Die Beklagte ist lediglich zur Neubescheidung verpflichtet, nachdem der Bewertungsausschuss den Gleichbehandlungsverstoß durch eine rechtmäßige Neuregelung behoben hat
 
SG Marburg                       - S 11 KA 177/10 -
Hessisches LSG                - L 4 KA 3/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 47/14 R -
 
 
2)     Die Revision der Klägerin blieb ohne Erfolg.
 
Zwar entsprechen die für das Quartal I/2005 maßgeblichen Regelungen des Honorarverteilungsvertrages (HVV) nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF. Die Partner des HVV waren aber berechtigt, entsprechend der Empfehlung des Bewertungsausschusses (BewA) im Beschluss vom 29.10.2004, die zuvor geltenden Verteilungsreglungen weiter anzuwenden. Mit dieser Empfehlung hielt der BewA sich noch im Rahmen seiner Kompetenzen nach § 85 Abs 4a SGB V aF. Für die Zeit ab dem Quartal II/2005 hat der Senat vom BewA vorgegebene Übergangsregelungen bereits gebilligt. Auch für den Zeitraum der Quartale III/2004 bis einschließlich I/2005 war der BewA berechtigt, Übergangsregelungen vorzusehen. Zwar hat sich der BewA für diesen Zeitraum darauf beschränkt, die Weitergeltung der bisherigen Regelungen ohne inhaltliche Qualifizierung vorzugeben. Dies war aber ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungselemente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen EBM-Ä zulässig. Eine Verpflichtung der Partner des HVV, für diesen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des BewA Regelungen zu den RLV in unmittelbarer Anwendung des § 85 Abs 4 SGB V aF zu treffen, bestand nicht. Die Vergütung der Fachgruppe der Neurologen und Psychiater war im Quartal I/2005 auch nicht unangemessen niedrig und mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit unvereinbar.
 
SG Hamburg                      - S 3 KA 328/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 28/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 46/14 R -
 
 
3)     Auch in diesem, die Quartale III/2004 bis I/2005 betreffenden Verfahren blieb die Revision ohne Erfolg. Die weitere Anwendung der zuvor geltenden HVV war aus den im Verfahren B 6 KA 46/14 R genannten Gründen rechtmäßig, wobei sich die Partner der HVV hinsichtlich der Quartale III/2004 und IV/2004 auf die Empfehlungen des BewA in den Beschlüssen vom 29.1.2004 und vom 13.5.2004 stützen konnten.
 
Soweit die Klägerin darüber hinaus geltend gemacht hat, der HVV habe keine ausreichenden Regelungen vorgesehen, die es kleinen Praxen ermöglicht, zum Fachgruppendurchschnitt anzuwachsen, konnte sie damit nicht durchdringen. Ob die im HVV vorgesehene Begrenzung des Wachstums auf 10% der Summe der pRVV den Vorgaben des Senats zur Wachstumsmöglichkeit kleiner Praxen genügt, musste nicht entschieden werden. Soweit die Klägerin ihre geringen Fallzahlen gegenüber dem Vorjahresquartal überhaupt gesteigert hat, ist eine Vergütung ohne die im HVV vorgesehene 10%-Begrenzung erfolgt.
 
SG Hamburg                      - S 3 KA 57/06 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 76/13 WA -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 4/15 R -
 
 
4)     Die Revision der Klägerin war erfolgreich.
 
Grundsätzlich gelten die Ausführen zum Verfahren B 6 KA 46/14 R auch hier. Der HVV entsprach aber nicht den Empfehlungen des BewA, da die im HVV der Beklagten bis zum Quartal II/2004 geltende Regelung, die die Vergütung eines bestimmten Kontingents radiologischer Leistungen mit festen Punktwerten und eine Abstaffelung der Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen vorsah, zum Quartal III/2004 (und auch in den beiden streitgegenständlichen Folgequartalen) nicht fortgeführt wurde. Sie wurde durch eine Regelung ersetzt, die im Wesentlichen eine Vergütung aller Leistungen innerhalb der Kontingente für CT/MRT einerseits und der übrigen radiologischen Leistungen andererseits nach floatenden Punktwerten vorsah. Mit diesem Wechsel der Verteilungsregelungen wurde eine Vergütung vorgenommen, die sich noch weiter von dem Gedanken der RLV entfernt als das zuletzt im Rahmen der Honorarverteilung angewandte Vergütungssystem. Dazu waren die Partner der HVV jedoch nicht berechtigt. Deshalb muss die Beklagte neu über die Honoraransprüche der Klägerin für die drei in den jeweiligen Verfahren streitbefangenen Quartale entscheiden.
 
SG Hamburg                      - S 27 KA 153/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 63/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 34/15 R -
 
 
5) und 6)
 
In diesen beiden Verfahren haben sich die Beteiligten verpflichtet, entsprechend dem Urteil im Verfahren B 6 KA 34/15 R zu verfahren.
 
SG Hamburg                      - S 27 KA 229/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 64/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 35/15 R -
 
SG Hamburg                      - S 27 KA 230/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 65/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 36/15 R -
 
 
7)     Die Revisionen der beiden Kläger sind ohne Erfolg geblieben.
 
Das LSG hat den Bescheid, mit dem der Beklagte die Ermächtigung des Klägers zu 1 abgelehnt hatte, zu Recht nicht beanstandet. Der Beklagte durfte aufbauend auf dem in Fachkreisen bestehenden weitreichenden Konsens davon ausgehen, dass ein leistungsfähiges SPZ grundsätzlich erst ab einer zu versorgenden Einwohnerzahl von mindestens etwa 400.000 bis 500.000 in der zu versorgenden Region wirtschaftlich betrieben werden kann. Die Ermittlung der in der Region A zu versorgenden Einwohner mit ca 650.000 ist nicht zu beanstanden, sodass ein zweites SPZ nicht wirtschaftlich betrieben werden könnte. Hinweise, aus denen sich trotz dieser Einwohnerzahl der Bedarf für ein zweites SPZ ergäbe und die dafür sprechen würden, dass die Versorgung in der Region nicht ausreichend gewährleistet würde – etwa in Gestalt langer Wartezeiten in dem bereits existierenden SPZ – sind nicht ersichtlich.
 
Ebenfalls zutreffend hat das LSG die Beschränkung der Ermächtigung der Klägerin zu 2 in Gestalt des sog Facharztfilters (Behandlung auf Überweisung von Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie für Kinder- und Jugendpsychiatrie) gebilligt. Auch einem SPZ darf die Ermächtigung mit der Einschränkung erteilt werden, dass Versicherte nur auf Überweisung von Ärzten bestimmter Arztgruppen behandelt werden dürfen, die nach ihrer Weiterbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit besonders gut beurteilen können, ob die fachärztliche Behandlung ausreicht oder ob eine Behandlung im SPZ erforderlich ist. Bei der Ausgestaltung dieses Facharztfilters hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Für die Rechtmäßigkeit eines Überweisungsfilters kommt es nicht darauf an, ob in Einzelfällen auch andere Arztgruppen wie zB Hausärzte über entsprechende Kenntnisse verfügen, sondern es ist ausreichend, dass diese bei den genannten Arztgruppen nach ihrer Weiterbildung unterstellt werden können und dass eine flächendeckende Versorgung mit Angehörigen dieser Arztgruppen gewährleistet ist.
 
SG München                      - S 38 KA 462/09 -
Bayerisches LSG               - L 12 KA 30/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 6/15 -
 
 
8)     Die Revision der Klägerin war im Sinne einer Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich.
 
Die Auffassung des LSG, dass das Gebrauchsfertigmachen von Arzneimitteln von der Leistungspflicht der Vertragsärzte nicht umfasst sei, weil hierzu allein die Verordnung, nicht aber die Herstellung von Arzneimitteln gehöre, trifft so nicht zu. Zwar ist nach der weiten Begriffsdefinition des Arzneimittelgesetzes (AMG) jede Form der patientengerechten Zubereitung eines Arzneimittels - auch das Einbringen von monoklonalen Antikörpern (MAK) in eine Kochsalzlösung - als "Herstellung" von Arzneimitteln anzusehen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese Handlung damit stets dem pharmazeutischen Bereich zugeordnet und zugleich dem Bereich der ärztlichen Behandlung entzogen ist. Dem steht bereits entgegen, dass im Verordnungszeitraum (II/2008 bis I/2009) das AMG ausdrücklich keine Anwendung auf Arzneimittel fand, die ein Arzt ausschließlich zu dem Zweck „herstellte“, um diese unter seiner unmittelbaren fachlichen Verantwortung am Patienten anzuwenden. Im Übrigen geht das AMG zwar von einem sehr weiten Begriff der „Herstellung“ aus, nimmt jedoch die patientengerechte Zubereitung von Arzneimitteln zur unmittelbaren Anwendung durch den Arzt generell von der ansonsten zwingend erforderlichen Herstellungserlaubnis nach § 13 Abs 1 AMG aus. Damit trägt das AMG dem Umstand Rechnung, dass die patientengerechte Gebrauchsfertigmachung von Arzneimitteln in einer Vielzahl von Fällen Bestandteil ärztlichen Handelns ist.
 
Ob die Klage der Krankenkasse im Übrigen begründet ist, weil der zu 2. beigeladene Vertragsarzt unwirtschaftlich gehandelt hat, kann der Senat jedoch nicht abschließend entscheiden, weil das LSG keine ausreichenden Feststellungen getroffen hat. Das LSG wird insbesondere zu ermitteln haben, ob das Gebrauchsfertigmachen von MAK durch den behandelnden Arzt - bzw unter dessen Aufsicht durch sein medizinisches Fachpersonal - in onkologischen Praxen „üblich“ ist und es daher grundsätzlich erwartet werden kann, dass ein Arzt bzw das Praxispersonal die patientengerechte Zubereitung des Arzneimittels selbst vornimmt, und ob der beigeladene Arzt objektive, medizinisch begründete Zweifel vorgebracht hat, die einer Gebrauchsfertigmachung der Infusionslösung in der Praxis entgegenstehen.
 
SG München                      - S 39 KA 572/11 -
Bayerisches LSG               - L 12 KA 98/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 3/15 R -