Kassel, den 12. April 2016

Terminvorschau Nr. 14/16

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 19. April 2016 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

1)      10.00 Uhr  - B 1 KR 34/15 R -     Städtisches Krankenhaus Pirmasens gGmbH  ./.
                                                  AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses behandelte den dialysepflichtigen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten B wegen einer instabilen Angina pectoris vollstationär vom 17.11. bis 12.12.2011, unterbrochen durch eine kurzzeitige Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Ein Medizinisches Versorgungszentrum erbrachte B in diesem Zeitraum elf Mal vertragsärztliche Dialyseleistungen. Die Klägerin berechnete für die Behandlung 6871,29 Euro (Fallpauschale - DRG - F49A; Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als zwei Belegungstage, mit äußerst schweren CC, mit komplexem Eingriff). Die Beklagte zahlte lediglich 5118,36 Euro. Abrechenbar sei nur die geringer vergütete DRG F49B. Die Klägerin habe zu Unrecht die Dialyse kodiert, die DRG F49A ansteuernde Prozedur ‑ OPS ‑ 8-854.2 (Hämodialyse, intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation). Die Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Zahlung des Differenzbetrages (1752,93 Euro) in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Die Dialyse des B sei keine abrechenbare allgemeine Krankenhausleistung gewesen (§ 2 Abs 2 S 3 KHEntgG) und habe deswegen nicht kodiert werden dürfen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 2 Abs 2 S 3, § 7 Abs 1 Nr 1 KHEntgG, der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 und dem maßgeblichen Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V, sowie die Verletzung von Art 3 Abs 1 GG und von Verfahrensrecht.
 
SG Speyer                          - S 17 KR 678/12 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 5 KR 36/15 -
 
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 33/15 R -     AKK Altonaer Kinderkrankenhaus gGmbH  ./.  BKK Mobil Oil
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte A.M. vom 23.9. bis 20.10.2009 stationär und berechnete hierfür 23 292,62 Euro (26.10.2009), die die Beklagte beglich. Die Klägerin korrigierte später den Rechnungsbetrag und forderte weitere 922,57 Euro (29.12.2009). Die Beklagte lehnte eine Zahlung ab, weil eine Rechnungskorrektur nur innerhalb von sechs Wochen nach Erstellung der Schlussrechnung möglich sei. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 922,57 Euro verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Rechnungskorrektur sei im gleichen Haushaltsjahres erfolgt. Der Korrekturbetrag liege ‑ wie vom BSG verlangt ‑ über dem Wert der Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Der vom BSG zudem aufgestellten Voraussetzung, dass die Nachforderung mehr als 5 vH der Rechnungssumme betragen müsse, sei nicht zu folgen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 275 Abs 1c SGB V und des § 242 BGB.
 
SG Hamburg                       - S 28 KR 217/11 -
LSG Hamburg                     - L 1 KR 182/13 -
 
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 21/15 R -     Universitätsmedizin Rostock  ./.
                                                  AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses mit Tagesklinik. Die Behandlungsvergütung der Tagesklinik erfolgt nach tagesbezogenen teilstationären vertraglichen Entgelten. Die Klägerin behandelte dort den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen eines metastasierenden Kolonkarzinoms ua vom 7.1. bis 25.3.2008. Er erhielt nach festgelegtem Therapieschema in Abständen von ein bis zwei Wochen mehrstündig ua Chemotherapeutika. Dies unterblieb am 25.2.2008, da er über Durchfallsymptome klagte und sich eine Hautrötung im Bereich der Hände und Füße zeigte. Die Klägerin berechnete und erhielt 19 721,32 Euro für die Behandlung, dabei für den 25.2.2008 insgesamt 648,86 Euro (30.4.2008). Die Beklagte forderte ‑ beraten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ‑ vergeblich 573,18 Euro zurück: Der Versicherte habe am 25.2.2008 keine Medikation erhalten. Die Klägerin hätte die Unverträglichkeit vor Aufnahme abklären müssen und habe nur Anspruch auf Vergütung wie für vorstationäre Behandlung. Die Beklagte rechnete mit ihrem Erstattungsanspruch gegen eine andere Forderung der Klägerin auf (14.8.2008). Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte dagegen verurteilt, der Klägerin 573,18 Euro nebst Zinsen zu zahlen: Die erforderliche Untersuchung sei bereits vor der Aufnahme am 7.1.2008 erfolgt. Der Versicherte habe vergütungsunschädlich am 25.2.2008 die Behandlung abgebrochen.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 39 SGB V.
 
SG Rostock                        - S 15 KR 249/08  -
LSG Mecklenburg-Vorpommern  - L 6 KR 32/12 -
 
 
4)     12.00 Uhr  - B 1 KR 28/15 R -     Westpfalz-Klinikum GmbH  ./.
                                                  AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten B wegen eines Bauchaortenaneurysmas und rechnete hierfür 9120,40 Euro ab. Die Beklagte beglich die Rechnung, verrechnete später aber den Rechnungsbetrag mit Ansprüchen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen und zahlte wegen der Behandlung des Versicherten lediglich 2245,39 Euro, weil die Klägerin die Voraussetzungen der Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) nicht vollumfänglich erfülle. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 6875,01 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe die aufgestellten Qualitätsvorgaben (§ 4 Abs 3 S 5 QBAA-RL) nicht erfüllt, weil die Stationsleitung der betroffenen Intensivstation keinen Leitungslehrgang absolviert habe. Das ihrem Pflegedienstleiter ausgestellte Zertifikat über die Absolvierung eines "modularen Führungskurses" sei unzureichend.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß eine Verletzung der § 92 Abs 1 S 2 Nr 13, § 137 Abs 1 S 2 SGB V und des § 103 SGG.
 
SG Speyer                          - S 17 KR 449/11 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 5 KR 258/14 -
 
 
5)     12.40 Uhr  - B 1 KR 23/15 R -     Agaplesion Bethesda Krankenhaus Stuttgart gGmbH  ./.
                                                  AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung Versicherter einschließlich ambulanter Operationen zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 8. bis 19.3.2010 wegen Zökumkarzinoms vollstationär, indem sie den Tumor entfernte. Sie implantierte der Versicherten ambulant einen Port für die Applikation von Zytostatika (1.4.2010), berechnete und erhielt von der Beklagten für die stationäre Behandlung 7472,39 Euro (Fallpauschale DRG G18B) und für die ambulante Operation 556,37 Euro. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung meinte, die innerhalb der Grenzverweildauer erfolgte Portimplantation sei mit der DRG G18B abgegolten. Sie habe in unmittelbarem Zusammenhang mit der Hemikolektomie gestanden, um die anschließend geplante Chemotherapie zu verabreichen. Die Beklagte forderte vergeblich 556,37 Euro zurück und verrechnete den Betrag mit unstreitigen Forderungen der Klägerin (9.11.2010). Das SG hat die Klage abgewiesen: Die Portimplantation sei mit der DRG G18B abgegolten. Es sei unerheblich, dass die Versicherte erst nach Krankenhausentlassung und Ablauf einer Bedenkzeit in die Chemotherapie eingewilligt habe. Das LSG hat die Beklagte dagegen antragsgemäß zur Zahlung verurteilt: Die Portimplantation habe nicht den Erfolg der Tumor-Entfernung gesichert, sondern dem Ziel gedient, bösartige Neubildungen des Tumors zu verhindern.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG. Die Regelung schließe eine zusätzliche Vergütung von Leistungen des Krankenhauses innerhalb der Grenzverweildauer aus.
 
SG Stuttgart                       - S 10 KR 7524/10 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KR 699/12 -