Bundessozialgericht

Kassel, den 19. April 2016

Terminbericht Nr. 14/16
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 19. April 2016.

 
 

1)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr steht gegen die beklagte Krankenkasse wegen der stationären Behandlung des Versicherten B kein weiterer Vergütungsanspruch von 1752,93 Euro zu. Die dafür erforderliche Berechtigung der Klägerin, die Dialyse zu kodieren, fehlt. Krankenhäuser dürfen nur Leistungen kodieren, die sie auch nach höherrangigem Gesetzesrecht abrechnen dürfen. Eine Dialyse, die das Krankenhaus ‑ wie hier ‑ ohne eigene Dialyseeinrichtung während der stationären Behandlung fortführt, ist nur dann als allgemeine Krankenhausleistung abrechnungsfähig, wenn ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung besteht (§ 2 Abs 2 S 3 KHEntgG). Dies setzt voraus, dass die Dialysebehandlung selbst aus allein medizinischen Gründen der besonderen Mittel des Krankenhauses bedarf. Es genügt nicht, dass der Patient sich aus anderen medizinischen Gründen stationär im Krankenhaus befindet. Nach den nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen konnte B die Dialyse als ambulante Leistung erhalten.
 
SG Speyer                          - S 17 KR 678/12 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 5 KR 36/15 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 34/15 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung weiterer 922,57 Euro. Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung. Die Klägerin war weder wegen Verwirkung noch unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens daran gehindert, ihren Vergütungsanspruch geltend zu machen. Die Beklagte kann der Klägerin auch nicht erfolgreich eine mit dem überpositiven Rechtsgedanken der "Waffengleichheit" vermeintlich spiegelbildlich zu § 275 Abs 1c SGB V entwickelte Eingrenzung von Nachforderungen für Krankenhausvergütung entgegenhalten. Der Senat hält an den hierzu früher vom 3. Senat des BSG aufgestellten Voraussetzungen nicht fest. Eine zulässige Nachforderung muss nicht etwa mehr als 5 vH der Rechnungssumme betragen.
 
SG Hamburg                       - S 28 KR 217/11 -
LSG Hamburg                     - L 1 KR 182/13 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 33/15 R -
 
 
3)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse das erstinstanzliche Urteil wieder hergestellt. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von 573,18 Euro, weil ihr Vergütungsanspruch in dieser Höhe durch Aufrechnung der Beklagten erlosch. Die Klägerin erbrachte dem Versicherten am 25.2.2008 keine teilstationäre Leistung, sondern lediglich die gebotene Untersuchung bei Aufnahme. Sie ergab, dass die Behandlung an diesem Tag nicht geeignet, sondern kontraindiziert war. Hierfür konnte sie keine höhere Vergütung als 75,68 Euro beanspruchen. Die Beklagte zahlte hierfür den weiteren Betrag ohne Rechtsgrund.
 
SG Rostock                        - S 15 KR 249/08 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern  - L 6 KR 32/12 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 21/15 R -
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Zahlung von 6875,01 Euro zu. Sie erfüllte nicht die Verpflichtung, die Leistung nur nach Maßgabe der durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma wirksam festgelegten Qualitätssicherungsanforderungen zu erbringen. Zum Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten hatte die Stationsleitung der Intensivstation nicht den hierzu erforderlichen Leitungslehrgang absolviert. Die an den Leitungslehrgang zu stellenden Anforderungen sind an den Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen zu messen. Der vom Stationsleiter absolvierte "modulare Führungskurs" genügt diesen Anforderungen nicht.
 
SG Speyer                          - S 17 KR 449/11 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 5 KR 258/14 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 28/15 R -
 
 
5)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse das erstinstanzliche Urteil wieder hergestellt. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von 556,37 Euro, weil ihr Vergütungsanspruch in dieser Höhe durch Aufrechnung der Beklagten erlosch. Die Klägerin konnte für die ambulante operative Leistung, die sie am 1.4.2010 der Versicherten erbrachte, keine Vergütung beanspruchen. Die Beklagte zahlte hierfür ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hätte diese Leistung wirtschaftlicher als nachstationäre Behandlung erbringen können. Eine gesonderte Vergütung einer solchen nachstationären Behandlung wäre nicht zulässig gewesen, da sie schon durch die Fallpauschale für die vorangegangene stationäre Behandlung bezahlt war. Entgegen der Rechtsauffassung des LSG diente die Portimplantation zur folgenden Chemotherapie der Sicherung des Behandlungserfolgs der operativen Entfernung des Zökumkarzinoms.
 
SG Stuttgart                       - S 10 KR 7524/10 -
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KR 699/12 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 23/15 R -