Kassel, den 20. Juli 2017

Terminvorschau Nr. 34/17

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 2. August 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal in sieben Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich zu verhandeln.

1)     - B 6 KA 16/16 R -
2)     - B 6 KA 3/17 R -
3)     - B 6 KA 7/17 R -
4)     - B 6 KA 9/17 R -
5)     - B 6 KA 13/17 R -
6)     - B 6 KA 18/17 R -
7)     - B 6 KA 21/17 R -
jeweils 10.00 Uhr
 
Alle sieben Verfahren betreffen die Höhe des vertragsärztlichen Honorars urologischer Praxen im Bereich der KÄV Schleswig-Holstein.
 
In den Verfahren 2) - 7) sind zwischen drei Praxen - einem in Einzelpraxis tätigen Vertragsarzt (Nr. 2 und 3) und zwei Berufsausübungsgemeinschaften (Nr. 4 bis 7) - und der beklagten KÄV die Vergütungen für das Jahr 2009 (Nr. 2, 4 und 6) und für das Jahr 2010 (Nr. 3, 5 und 7) umstritten. Neben verfahrensrechtlichen Fragen wie der bescheidmäßigen Umsetzung der normativen Vorgaben über die Regelleistungsvolumina (RLV) der einzelnen Praxen und dem Zusammenhang von Rechtsmitteln gegen die Bescheide über das RLV und gegen den abschließenden Bescheid über das Gesamthonorar ist in materieller Hinsicht vor allem umstritten, ob die in den Jahren 2009 und 2010 maßgeblichen Vorgaben des Bewertungsausschusses (Bundesebene) und deren Umsetzung durch den Honorarverteilungsvertrag (KÄV-Ebene) kleinen Praxen hinreichende Möglichkeiten gelassen hat, bis zum Fachgruppendurchschnitt zu wachsen.
 
Hintergrund dieses Streits ist eine gefestigte Rechtsprechung des BSG, wonach Regelungen der Honorarverteilung nicht dazu führen dürfen, dass kleine, insbesondere neu gegründete Praxen keine realistische Chance haben, in überschaubarer Zeit den durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe zu erreichen. Diese Rechtsprechung ist ursprünglich zu Verteilungsregelungen im ärztlichen und auch im zahnärztlichen Bereich entwickelt worden, bei denen der Umsatz einer Praxis im jeweils maßgeblichen Referenzquartal die maßgebliche Größe für den maximal erreichbaren Umsatz in späteren Zeiträumen war. Solchen Regelungen, die typischerweise durch eine strikte Begrenzung der finanziellen Folgen einer Ausweitung der Patientenzahl abgesichert wurden, wohnt stets die Gefahr inne, dass kleine und insbesondere junge, noch wachsende Praxen an den - typischerweise niedrigen - Umsätzen aus der Anfangs- oder Wachstumsphase festgehalten werden und so geringe Aussichten haben, auch bei steigenden Fallzahlen den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen.
 
Zu klären ist, inwieweit diese Rechtsprechungsgrundsätze auch für Quartale gelten, in denen die Verteilung des Honorars vor allem über Regelleistungsvolumina erfolgte, und ob und inwieweit sie auch Praxen begünstigt, die seit vielen Jahren bestehen und deutlich unterdurchschnittliche Fallzahlen aufweisen. Die beklagte KÄV verneint letzteres und verweist darauf, dass eine Vergütung der ärztlichen Leistungen nach arztgruppenbezogenen RLV eine Steigerung des Umsatzes durch Erhöhung der Patientenzahl ermögliche; damit werde der Forderung des BSG nach Chancengleichheit auch der kleinen Praxen entsprochen.
 
Das SG hat den Klagen in den Verfahren 2) bis 7) im Sinne einer Verpflichtung zur Neubescheidung stattgegeben. Maßgeblich dafür war - neben einer inzwischen vom BSG entgegen der Auffassung des SG geklärten Streitfrage zur Rechtmäßigkeit des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur Differenzierung nach dem Geschlecht der Patienten - die Auffassung, die klagenden Praxen hätten angesichts der hohen Überversorgung mit Urologen in Schleswig-Holstein keine realistische Chance auf eine relevante Erhöhung der Zahl der Patienten und müssten deshalb die Möglichkeit haben, den Fallwert, also die Vergütung der Leistungen je Patient, so zu steigern, dass sie den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe erreichen können. Das hat das LSG anders gesehen und unter Aufhebung der sozialgerichtlichen Urteile die Klagen abgewiesen.
 
Mit ihren Revisionen machen die Kläger geltend, die Vorgaben über die Vergütung ihrer Leistungen seien wegen unzureichender Berücksichtigung der Situation von Praxen mit kleiner, nicht weiter steigerbarer Fallzahl rechtswidrig. Die Mechanismen im Verteilungsvertrag der Beklagten über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und zur Sicherung gegen zu große Honorarverluste einzelner Praxen unter Härtegesichtspunkten kämen ihnen nicht zu Gute und seien (auch) deshalb unzureichend.
 
Im Verfahren Nr. 1, in dem der auch unter Nr. 2 und Nr. 3 klagende Arzt die Revision führt, ist die Höhe des vertragsärztlichen Honorars im Quartal IV/2013 umstritten. Die Honorarverteilung erfolgte in diesem Quartal nach grundsätzlich anderen Vorgaben als in den Jahren 2009 und 2010, insbesondere nicht mehr auf der Grundlage von RLV. Maßgeblich war vielmehr ein Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten, der ein Punktzahlvolumen (PZV) vorsah, das mit 10 Ct je Punkt vergütet wurde und aus dem Punktzahlvolumen des Quartals IV/2012 gebildet wurde. Leistungen, die über das PZV hinaus abgerechnet wurden, sind nur mit einem niedrigeren Punktwert honoriert worden. Auch den auf dieser Grundlage ergangenen Honorarbescheid hat der Kläger mit der Begründung angefochten, die Regelungen im HVM hielten seine Praxis an einem zu niedrigen Umsatzniveau fest, auf dem die Praxis wirtschaftlich nicht weitergeführt werden könne. Das SG ist dem nicht gefolgt und hat die Klage abgewiesen. Mit seiner Sprungrevision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.