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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 17.2.2010 - B 1 KR 10/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.2.2010 - B 1 KR 15/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.2.2010 - B 1 KR 14/09 R -, Urteil des 1. Senats vom 30.6.2009 - B 1 KR 22/08 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.2.2010 - B 1 KR 23/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 18. Februar 2010

Terminbericht Nr. 6/10 (zur Terminvorschau Nr. 6/10)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. Februar 2010.


1) Die Revision der beklagten Krankenkasse ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben, die Berufung der vom SG verurteilten beigeladenen Rentenversicherungsträgerin zurückgewiesen und so das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt. Die Beigeladene hat im Revisionsverfahren keine Gegenrügen erhoben, die einer abschließenden Entscheidung durch den Senat entgegenstehen. Der klagenden Berufsgenossenschaft können die geltend gemachten Kosten nur aus der Rentenversicherung erstattet werden. Entsprechend der Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4) kommt § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X als einzige Anspruchsgrundlage in Betracht. Die Regelung greift auch in Fällen des § 14 Abs 3 SGB IX, dh wenn der Rehabilitationsträger nicht auf Antrag leistet, sondern von Amts wegen (hier: nach § 19 Satz 2 SGB IV). Für einen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X gegen die Beklagte fehlt es hier aber daran, dass sie nicht vergleichbaren kongruenten Leistungspflichten nach dem SGB V unterlag wie die Klägerin. EAP ist keine ärztliche Behandlung und keine Versorgung mit Heilmitteln iS des SGB V, sondern der ambulanten medizinischen Rehabilitation zuzuordnen. Dafür aber war wegen der Subsidiaritätsregelung des § 40 Abs 4 SGB V die Beigeladene zuständig. EAP ist in den Heilmittel-Richtlinien und im Heilmittelkatalog nicht als verordnungsfähige ambulant erbringbare Leistung enthalten. EAP ist wegen ihres eigentümlichen Charakters als gegenüber konventionellen Behandlungsformen "erweiterte" Therapie kein Teil der akutmedizinischen Krankenbehandlung. Nach dem Eigenverständnis der Unfallversicherungsträger ist sie eine auf Grund der Ergebnisse der Rehabilitation von Leistungssportlern entwickelte ambulante Therapieform, bei der eine intensivierte physiotherapeutische Behandlung durch muskuläres Aufbautraining unterstützt wird. Die Therapie geht so über Physiotherapie/Krankengymnastik, Massage und Elektrotherapie hinaus und findet ihre kranken- und rentenversicherungsrechtliche Entsprechung in den dort geltenden Regelungen über die medizinische Rehabilitation. Für die bei einer Kniegelenkverletzung vorzunehmende Abgrenzung zwischen dem Ende der Akutbehandlung und dem Beginn der medizinischen Rehabilitation kann nicht entscheidend auf die Situation bei Suchtkranken oder das Vorhandensein einer "psychosozialen Komponente" abgestellt werden. Entsprechend der Zielrichtung des § 25 Abs 2 SGB VII sollte bei dem Versicherten "mit allen geeigneten Mitteln" der Gefährdung seiner Erwerbsfähigkeit als Straßenbauarbeiter mit ganzheitlicher Komplexbehandlung entgegengewirkt werden.

SG Berlin - S 72 KR 210/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 451/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 23/09 R -


2) Die Beteiligten haben sich auf Anregung des Senats, der auf seine Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 62 Nr 4 RdNr 17) verwiesen hat, außerterminlich verglichen.

SG Lübeck - S 1 KR 119/07 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 22/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 16/09 R -


3) Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich. Für die Entscheidung, ob die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V erfüllt sind, bedarf es weiterer Feststellungen des LSG. Dazu müsste die Klägerin die Kryokonservierung und Lagerung von Eierstockgewebe als Teil einer Krankenbehandlung zur Wiederherstellung der Empfängnisunfähigkeit iS des § 27 Abs 1 SGB V beanspruchen können. Insoweit fehlt es an Feststellungen zum Eintritt des Versicherungsfalls der "Krankheit", der abzugrenzen ist vom Versicherungsfall der künstlichen Befruchtung nach § 27a SGB V. Ginge es bei der Behandlungsmethode um Leistungen nach § 27a SGB V, hätte die Klägerin keinen Leistungsanspruch, denn diese Regelung erfasst nur Maßnahmen, die einem natürlichen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen (vgl bereits BSGE 86, 174 = SozR 3-2500 § 27a Nr 1). Sollte dagegen auf Grund der bei der Entnahme des Gewebes bestehenden Krebserkrankung und der Behandlungsfolgen durch die Chemotherapie eine unmittelbare, konkrete Gefahr des Verlustes der Empfängnisfähigkeit der Klägerin bestanden haben, wäre dies für die Annahme einer "Krankheit" ausreichend. Ob die Entnahme, Lagerung und spätere Reimplantation des Eierstockgewebes unter dem Aspekt des Qualitätsgebots ( § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) eine von der Leistungspflicht umfasste Behandlungsmethode war, hängt auch davon ab, ob die Reimplantation als wesentlicher Teil der Behandlungsmaßnahme entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst regelmäßig als ambulante Behandlung oder als stationäre Krankenhausbehandlung durchzuführen ist. Ein Anspruch auf eine ambulante Versorgung könnte - sofern kein Ausnahmefall vorliegt - daran scheitern, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die neue Methode noch nicht zur Anwendung in der GKV empfohlen hat. Für den (alternativ in Betracht kommenden) Anspruch der Klägerin auf Krankenhausbehandlung bedarf es trotz Fehlens eines Negativvotums nach § 137c SGB V der Feststellung, dass die streitige Maßnahme dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Den insoweit bestehenden Hinweisen, dass es sich um eine Behandlungsmethode handelt, die sich noch "im experimentellen Stadium" befindet, muss das LSG im weiteren Rechtsstreit nachgehen, soweit die Frage entscheidungserheblich ist. Sollte ein Naturalleistungsanspruch der Klägerin bestehen, müsste das LSG schließlich das Vorliegen der weiteren Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs feststellen. Die beantragte Lagerung des Eierstockgewebes längstens bis zur Vollendung des 40. Lebensjahres der Klägerin (entsprechend der in § 27a Abs 3 Satz 1 SGB V vorgesehenen Altergrenze) erscheint sachgerecht.

SG Berlin - S 36 KR 842/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 646/07 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 10/09 R -


4) Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben. Er hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer Beträge über die ihm gewährten ca 24.000 Euro hinaus für die stationäre Behandlung im November/Dezember 2005 in London. Kostenerstattung für die Behandlung in anderen EG-Staaten kann nach § 13 Abs 4 Satz 3 SGB V - EG-rechtskonform (vgl zuletzt Senats-Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 22/08 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) - höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen wäre. Nach den für den Senat bindenden Ermittlungen des LSG wäre der dem Kläger gewährte Betrag bei einer Operation in einer Herzklinik in Karlsruhe angefallen. Von den die einschlägigen DRGs berücksichtigenden Kosten waren die Zuzahlung (90 Euro) und der Verwaltungskostenabschlag (30 Euro) abzuziehen. § 13 Abs 5 SGB V enthält insoweit keine Sonderregelung für stationäre Auslandsbehandlung. Ein weitergehender Kostenerstattungsanspruch resultiert nicht aus § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V, weil der Kläger nach den Ermittlungen eine "dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung" im Sinne dieser Regelung in Deutschland hätte erlangen können. Weitergehende Leistungen kamen nicht schon in Betracht, weil die Beklagte die Zustimmung zur Auslandsbehandlung erteilte, die ebenfalls auch von der fehlenden Möglichkeit einer Inlandsbehandlung abhängt. Denn die Zustimmung wurde hier - mit für den Kläger erkennbarem Kompromisscharakter - ausdrücklich mit der Maßgabe erteilt, dass die begrenzte Kostenübernahme nur "im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung" erfolge. Auch eine Umkehr der Feststellungslast für die Voraussetzungen der Erstattung aller entstandenen Kosten ist daraus nicht herzuleiten. Die vollständige Bezahlung der Voroperationen von 1982 und 1992 besagt nichts darüber, dass sich die Versorgung mit bioprothetischen Aortenklappenersatz in Deutschland nach über zwölf Jahren nicht grundlegend verbessert hatte. Dass der Kläger sich auf besonderes Vertrauen in die Londoner Ärzte beruft, bedeutet auch nicht, dass die Solidargemeinschaft dafür voll aufkommen muss. Die freie Arztwahl der Versicherten ist bei stationärer Krankenhausbehandlung allgemein eingeschränkt (vgl BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 3). Ein Versorgungsdefizit im Inland besteht nicht schon, wenn es im Ausland eine modernere technische Ausstattung gibt oder Ärzte dort einen international herausragenden Ruf haben. Das LSG musste sich von seiner Rechtsauffassung her auch nicht zu weiteren Ermittlungen zum Mortalitätsrisiko gedrängt fühlen, mit dem der Kläger ein Versorgungsdefizit zu belegen versucht hat. Es hat seine insoweit gewonnene Einschätzung auf die Stellungnahme eines MDK-Arztes gestützt und hinreichend begründet, dass sich in der aktuell verfügbaren internationalen Literatur keine Aussage zur Mortalität bei einer dritten Herzklappenoperation finden lasse.

SG Karlsruhe - S 3 KR 1769/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 1697/07 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 14/09 R -


5) Die Revision der beklagten Krankenkasse ist erfolgreich gewesen, Revision und Anschlussrevision des klagenden freien karitativen Hospiz-Trägers haben dagegen nicht zum Erfolg geführt. Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und das die Klage in vollem Umfang abweisende SG-Urteil wiederhergestellt. Zwar ist die Klage als mit der Leistungs- bzw Verpflichtungsklage kombinierte Anfechtungsklage zulässig, jedoch unbegründet. Dem Kläger steht weder ein Anspruch auf Zahlung von 2.627,40 Euro zu noch ein Anspruch auf Neubescheidung seines Förderungsanspruchs oder auf Feststellung einer Verpflichtung zu neuen Vertragsverhandlungen über die Fördermittel für das Jahr 2005. Sein Anspruch aus § 39a Abs 2 SGB V (in der bis 31.7.2009 geltenden Fassung) iVm § 6 Abs 2 der Rahmenvereinbarung vom 3.9.2002 (RV) beschränkt sich im Jahr 2005 auf die bereits erhaltenen (zutreffend berechneten) Förderungsbeträge.

Die RV berücksichtigt jedenfalls im Jahr 2005 die gesetzlichen Vorgaben. Bereits der in § 39a Abs 2 SGB V aF enthaltene gesetzliche Förderauftrag räumt dem einzelnen ambulanten Hospizdienst ein subjektives Recht in Form eines Mindestanspruchs auf Förderung ein. Der Umfang des gesetzlichen Anspruchs wird wesentlich durch die Festlegung des Sollfördervolumens in § 39a Abs 2 Satz 5 SGB V aF ausgefüllt, das aber nicht Einzelansprüche der ambulanten Hospizdienste auf 100%ige Verteilung des Gesamtförderbetrags auslöst. Die gesetzliche Regelung legt vielmehr ein Gesamtbudget im Sinne einer Ausgabenbegrenzung fest und erteilt den Krankenkassen den Auftrag, den Förderbetrag zur Verwirklichung des gesetzgeberischen Ziels möglichst auszunutzen. Bei der Umsetzung der gesetzlichen Regelung in einer RV und der Verteilung der Fördermittel ist ein Gestaltungsspielraum der Vertragspartner vorgesehen, der allerdings mit einer Beobachtungs- und ggf Korrekturpflicht verbunden ist. Die von der Beklagten bewilligten Zuschüsse sind auf der Grundlage der dafür in der RV aufgestellten Kriterien im Rechtssinne als "angemessen" anzusehen. Das durch die RV in Ausfüllung des § 39a Abs 2 Satz 4 SGB V festgesetzte Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen (etwa 2 : 3) bewegt sich im Rahmen des zulässigen Gestaltungsspielraums. Ein strikter Anspruch auf volle Übernahme der gesamten notwendigen Personalkosten steht dem Hospizträger nicht zu. § 6 Abs 2 RV verstößt entgegen der Ansicht des LSG auch nicht gegen die Sollvorschrift über die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung in § 39a Abs 2 Satz 5 SGB V. Die Vertragspartner verletzten ihre Pflicht zur Beobachtung der Entwicklung des Ausgabenvolumens und zur Korrektur von Fehlentwicklungen in Bezug auf die Vertragsregelung für 2005 nicht. Für die Annahme einer solchen Pflichtverletzung bedürfte es tatsächlicher Anhaltspunkte für eine zwingend zu korrigierende Fehlentwicklung, die durch die bisherige Form und den bisherigen Umfang der Förderung verursacht wurde. Dass derartige Anhaltspunkte zum Jahresbeginn 2005 vorhanden waren, nachdem in Berlin von 2002 bis 2004 über 85 % des Gesamtfördervolumens an die ambulanten Hospizdienste ausgeschüttet worden waren, kann auf der Grundlage der für den Senat bindenden, vom Kläger nicht mit Revisionsrügen angegriffenen Feststellungen des LSG nicht angenommen werden. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber selbst erst im Jahr 2009 entsprechend korrigierend eingegriffen und den Förderungsmodus in § 39a Abs 2 SGB V auf eine neue Grundlage gestellt.

SG Berlin - S 36 KR 2808/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 146/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 15/09 R -