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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KS 1/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 9. November 2010

Terminvorschau Nr. 62/10

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 25. November 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I über fünf Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und der Künstlersozialversicherung auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden.

1) 9.30 Uhr - B 3 KR 1/10 R - AOK Hessen u.a. ./. M. R. als Schiedsperson
Beigeladen und ebenfalls beklagt:
AWO Hessen-Süd und -Nord sowie 9 weit. Verbände

Streitig ist die Anhebung der Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege ( § 37 SGB V) für die Zeit vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008. Kläger sind die in Hessen tätigen Krankenkassen bzw Krankenkassenverbände. Beklagter zu 1 ist eine vom Hessischen Sozialministerium nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V bestellte Schiedsperson. Beigeladen und seit dem SG-Verfahren ebenfalls beklagt sind zehn in Hessen tätige Verbände der Freien Wohlfahrtspflege (Beklagte zu 2 bis 11) und deren Dachverband (Beklagter zu 12).

Der zwischen den Klägern und den Beklagten zu 2 bis 11 im Jahre 1969 geschlossene Rahmenvertrag über die häusliche Krankenpflege nach § 132a SGB V in Hessen wurde Ende 2001 gekündigt, aber bis zum 31.12.2004 weiter angewendet. Zum 1.1.2005 wurde dieser Vertrag dann durch den "Rahmenvertrag über die häusliche Krankenpflege nach § 132a SGB V in Hessen" vom 8.12.2004 (Rahmenvertrag 2005) ersetzt. Er gilt für die den Landesverbänden angeschlossenen Krankenkassen und für die den Verbänden der Freien Wohlfahrtspflege angeschlossenen ambulanten Pflegedienste, soweit diese dem Vertrag beigetreten sind. Der Vertrag enthält ua allgemeine Grundsätze sowie Regelungen zum Inhalt und zur Abgrenzung der häuslichen Krankenpflege, zur Eignung der Leistungserbringer, zu Maßnahmen der Qualitätssicherung, zum Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den an der Versorgung Beteiligten und zu den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einschließlich deren Prüfung. Gemäß § 38 Abs 1 Rahmenvertrag 2005 erfolgt die Vergütung der erbrachten Leistungen nach der jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung der Anlage 1, zu deren Erstellung im Einzelnen konkret formulierte Grundsätze zu beachten sind.

Die Kläger und die Beklagten zu 2 bis 11 sowie deren Dachverband (Beklagter zu 12) konnten sich bei den Vertragsverhandlungen über die Beschreibung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege und deren Vergütung nicht einigen. Der Rahmenvertrag 2005 enthielt somit nicht die zu § 38 Abs 1 vorgesehenen Anlage 1. Zur Herbeiführung einer Einigung über die Vergütung wurde deshalb im November 2006 das Schiedsverfahren eingeleitet. Es endete mit dem Schiedsspruch des Beklagten zu 1 vom 2.5.2007. Darin wurde die Vergütung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008 pauschal um 5,98 % erhöht. Dieser Entscheidung war eine Aufsummierung der Veränderungen der Grundlohnsummen der Jahre 2001 bis 2007 zugrunde gelegt worden; daraus ergab sich der festgesetzte Anstieg. Auf dieser Grundlage legte der Beklagte zu 1 auch die Erhöhung der Vergütung für die Hausbesuchspauschale fest.

Im Gerichtsverfahren haben die Kläger zunächst die Aufhebung des Schiedsspruchs sowie die Verurteilung des Beklagten zu 1 begehrt, über den Schiedsantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Nachdem das SG Bedenken gegen die Verwaltungsakts-Qualität des Schiedsspruchs geäußert hatte, haben die Kläger eine - als "Hilfsantrag" bezeichnete - Klage gegen die vom SG zuvor beigeladenen Beklagten zu 2 bis 11 mit dem Ziel erhoben, den Schiedsspruch aufzuheben und die Vergütung durch das Gericht analog § 319 Abs 1 Satz 2 BGB nach billigem Ermessen bestimmen zu lassen. Das SG hat die Klagen abgewiesen, das LSG die Berufungen der Kläger zurückgewiesen: Die gegen den Beklagten zu 1 gerichtete Klage sei unzulässig, weil die Schiedsperson keine Behörde sei und der Schiedsspruch deshalb nicht als Verwaltungsakt eingestuft werden könne. Der "Hilfsantrag" sei mangels Passivlegitimation der Beklagten zu 2 bis 12 unzulässig und bezüglich des Beklagten zu 1 unbegründet, weil die festgelegten Steigerungen der Vergütung um 5,98 % nicht offensichtlich unbillig seien.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügen die Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Sie halten an ihrem Klagebegehren nach Maßgabe des Hauptantrages und des - ihrer Meinung nach - nur die Beklagten zu 2 bis 12 betreffenden und auch nur gegen diese gerichteten "Hilfsantrages" fest: Der Schiedsspruch einer Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V sei ein Verwaltungsakt; der Beklagte zu 1 sei deshalb der richtige Beklagte. Die Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs beruhe auf der Verletzung des Grundsatzes der Beitragsstabilität nach § 71 SGB V und des Gebots der Wirtschaftlichkeit und preisgünstigen Vertragsgestaltung nach § 132a Abs 2 Satz 5 SGB V. Sollte die Entscheidung des Beklagten zu 1 keinen Verwaltungsakt darstellen, sei über den "Hilfsantrag" zu befinden. Die Festlegungen des Schiedsspruchs seien dann wegen offensichtlicher Unbilligkeit unwirksam und durch gerichtliche Entscheidung zu ersetzen.

SG Wiesbaden - S 2 KR 170/07 -
Hessisches LSG - L 8 KR 325/07 -


2) 10.15 Uhr - B 3 KR 4/10 R - Krankenhaus G. ./. AOK Rheinland/Hamburg

Die Klägerin behandelte Mitte 2004 die bei der Beklagten versicherte G und nahm ua eine Lungenoberlappenteilresektion vor, wobei operationsvorbereitend wegen eines alten Thrombosebefundes an der linken Vena tibialis eine Phlebosonographie und eine Echokardiographie durchgeführt wurden. Im Entlassungsbericht wurden ua folgende Diagnosen gestellt: "Zustand nach Lungenoberlappenteilresektion links" und "Zustand nach Vena tibialis posterior - Thrombose links; Zustand nach Hüft-TEP links". Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten 8.022,78 Euro (zzgl weiterer nicht streitiger Zuschläge) in Rechnung und legte dabei die Fallpauschale für die Diagnosis Related Group (DRG) E01A zugrunde. Nach von der Beklagten veranlasster Stellungnahme des MDK zahlte diese auf Grundlage der von ihr für einschlägig gehaltenen DRG E01B lediglich einen Betrag iHv 5.905,75 Euro an die Klägerin. Die im Entlassungsbericht erfasste Diagnose "Zustand nach Vena tibialis posterior - Thrombose links; Zustand nach Hüft-TEP links" hätte nicht als Nebendiagnose unter der Nr I80.2 nach ICD-10 kodiert werden dürfen.

Die wegen des Differenzbetrages erhobene Zahlungsklage ist in beiden Vorinstanzen erfolglos geblieben: Weder eine normale noch eine schwere Begleiterkrankung seien ausreichend, um iS der DRG E01A als Nebendiagnose angesehen zu werden, da diese Fallgruppe ihrer textlichen Beschreibung nach nur im Fall äußerst schwerer Komplikationen oder Komorbiditäten Anwendung finde.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 17b KHG sowie von § § 7 Satz 1, 9 KHEntgG. Für die Frage, ob eine Nebendiagnose zu Abrechnungszwecken kodiert werden dürfe, sei allein auf die Kodierrichtlinien 2004 abzustellen. Hiernach sei eine Diagnose dann als Nebendiagnose zu kodieren, wenn - wie hier in Form der Phlebosonographie und Echokardiographie - diagnostische Maßnahmen ergriffen worden seien. Auf den Schweregrad der Diagnose oder Umfang der diagnostischen Maßnahmen komme es nicht an.

SG Lübeck - S 3 KR 582/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 101/08 -


3) 11.00 Uhr - B 3 KR 6/10 R - Krankenhaus A. R. ./. AOK Sachsen-Anhalt

Streitig sind Einbehalte zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V.

Die Klägerin betreibt ein zur Versorgung von GKV-Versicherten zugelassenes Krankenhaus, in dem im ersten Quartal 2004 ua auch Versicherte der beklagten Krankenkasse behandelt worden sind. Die hierfür in Rechnung gestellten Beträge bezahlte die Beklagte zunächst vollständig. Erstmals mit Schreiben vom 7.4.2004 teilte sie der Klägerin mit, dass zwischenzeitlich die technischen Voraussetzungen für den Einbehalt für die Anschubfinanzierung zur integrierten Versorgung vorlägen und deshalb für die Zukunft ein Abschlag auf die Abrechnungen in Höhe von jeweils 1 % vorgenommen werde. In 2004 habe sie Verträge über integrierte Versorgung mit der Saaleklinik H, der Praxisklinik S, dem Diakonissenkrankenhaus D sowie mit Haus- und Fachärzten geschlossen, die insgesamt ein Abzugsvolumen von 1,03 % rechtfertigten. Hinsichtlich bereits bezahlter Rechnungen für den Zeitraum vom 1.1. bis 30.4.2004 bezifferte sie den Einbehalt auf 48.897,33 Euro und behielt diese Summe bei der Zahlung einer Sammelrechnung der Klägerin im Februar 2005 ein.

Die Klägerin hält den Abzug für unberechtigt und macht geltend, dass dem Einbehalt bereits die verspätete Ankündigung des Einbehalts im April 2004 bei im Übrigen vorbehaltloser Zahlung der Rechnungen des ersten Quartals 2004 entgegenstehe. Zudem sei der Abzug der Höhe nach unberechtigt. Die Beklagte selbst gehe für den Zeitraum von Januar bis April 2004 nur von einem Volumen in Höhe von 0,51 % aus. Doch auch das sei nicht nachvollziehbar, allenfalls sei ein Abzug in Höhe von 0,14 % zulässig.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 48.887,50 Euro nebst 4 % Zinsen verurteilt: Die Beklagte habe den Zahlbetrag nicht von Rechnungen der Klägerin "einbehalten", wozu sie allein berechtigt gewesen wäre, sondern die Rechnungen zunächst vollständig beglichen und die Kürzung erst später ohne Rechtsgrundlage durchgeführt. Sie habe zudem ermessensfehlerhaft Abzüge in Bezug auf Verträge über integrierte Versorgung vorgenommen, die sie noch gar nicht geschlossen, sondern deren Abschluss sie bloß geplant habe. Eine Teilung der insoweit einheitlichen Ermessensentscheidung komme nicht in Betracht.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 140d SGB V und des Rechtsgedankens aus § 812 BGB.

SG Halle - S 3 (2) KR 208/05 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 30/08 -


4) 11.00 Uhr - B 3 KR 8/10 R - Universitätsklinikum H. ./. AOK Sachsen- Anhalt

Streitig ist auch in diesem Verfahren - wie zu Nr. 3 - ein Einbehalt zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V.

Die Klägerin betreibt ein zur Versorgung von GKV-Versicherten zugelassenes Krankenhaus, in dem der bei der beklagten Krankenkasse versicherte K vom 3. bis 8.5.2004 behandelt worden ist. Von dem hierfür in Rechnung gestellten Betrag von 3 320,07 Euro hielt die Beklagte einen Betrag zur Förderung der integrierten Versorgung in Höhe von 32,85 Euro ein und bezahlte den Rest vollständig. Die Klägerin hält den Abzug für teilweise unberechtigt und hat - ausgehend von einer anfänglich als zulässig angesehenen Abzugsquote von 0,4% - Klage auf Zahlung von 19,07 Euro erhoben. Zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung hätten Verträge zur integrierten Versorgung einen Abzug nur in dieser Höhe gerechtfertigt. Das SG hat die Beklagte verurteilt, von dem einbehaltenen Rechnungsbetrag einen Teilbetrag von 16,10 Euro an die Klägerin zu zahlen; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die hiergegen gerichtete und vom SG zugelassene Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen: Mittel zur integrierten Versorgung könnten nur einbehalten werden, soweit bereits geschlossene Verträge dies rechtfertigten. Das seien bis Mai 2004 Verträge nur mit einer Abzugsquote von allenfalls 0,51% gewesen, was einem Betrag von 16,75 Euro entspreche. Weitere Verträge mit einem zusätzlichen Abzugsvolumen seien erst am 25.6.2004 unterzeichnet worden und hätten erst anschließend Rechtswirkungen entfalten können.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 140d SGB V. Dass die einschlägigen Verträge erst mit Wirkung zum 1.7.2004 geschlossen worden seien, sei unschädlich. Es genüge, dass sie überhaupt im Jahr 2004 Verträge über eine integrierte Versorgung geschlossen habe, die im Rahmen eines Dreijahreszeitraums die Höhe des Einbehalts von 1 % der Abrechnungen rechtfertige.

SG Halle - S 1 KR 574/04 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 8/06 -


5) 12.15 Uhr - B 3 KS 1/10 R - farbecht GmbH ./. DRV Baden-Württemberg

Gegenstand des von der Klägerin betriebenen und am Markt als "Werkstatt für Werbung" auftretenden Unternehmens ist die Herstellung und Vermittlung von Produkten der Druckvorstufe wie Satz, Illustration, Gestaltung, Bildbearbeitung, Retusche sowie die Vermittlung von Drucksachen für Kunden. Seit dem Jahr 2004 erteilt sie dem Fotografenmeister L und der Fotografin P Aufträge für Werbefotografien, die sie zur Erfüllung von Aufträgen ihrer Kunden (zB die Gestaltung von Verpackungen für Unterwäsche) benötigt. L und P sind selbstständig tätig, betreiben Studios für Werbefotografie, befassen sich dabei zu einem erheblichen Teil (L) bzw ausschließlich (P) mit der Modefotografie und sind nicht selbst nach dem KSVG versichert. L ist Meister des Fotografenhandwerks und mit seinem Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen. Die an L und P gezahlten Vergütungen für Werbefotografien beliefen sich 2004 auf insgesamt 4.207 Euro, 2005 auf 28.700 Euro, 2006 auf 47.600 Euro und 2007 auf 41.800 Euro. Aufgrund einer den Zeitraum von 2002 bis 2006 betreffenden Betriebsprüfung stellte die beklagte Trägerin der Rentenversicherung fest, die Klägerin unterliege der Abgabepflicht nach dem KSVG, weil sie ein Unternehmen betreibe, das sich mit der Werbung und Öffentlichkeitsarbeit für Dritte befasse ( § 24 Abs 1 Satz 1 Nr 7 KSVG) und Künstler regelmäßig einschalte, um Aufträge ihrer Werbekunden zu erfüllen ( § 24 Abs 2 Satz 1 KSVG). Die Künstlersozialabgabe (KSA) belaufe sich für die Jahre 2004 bis 2006 auf insgesamt 4.487,70 Euro, weil Werbefotografien gattungsgemäß zur "bildenden Kunst" iS des KSVG gehörten und die dafür gezahlten Vergütungen mit der KSA belegt seien.

Das SG hat der dagegen gerichteten Klage stattgegeben: L und P seien weder als Künstler noch als Publizisten iS des KSVG anzusehen. Sie seien für die Klägerin zwar als Werbefotografen tätig geworden, hätten dabei aber die handwerkliche Fotografie nicht verlassen. Die Werbefotografie sei nur dann künstlerisch, wenn der Betroffene mit seinen Werken in Fachkreisen als Künstler anerkannt und behandelt werde, zB an Kunstausstellungen teilnehme, Mitglied von Kunstvereinen sei, in Künstlerlexika aufgeführt werde, Auszeichnungen als Künstler erhalten habe oder andere Indizien auf eine derartige Anerkennung schließen ließen. Daran fehle es hier. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen: Nach der Entstehungsgeschichte des KSVG sei die Werbefotografie in ihrer gesamten Bandbreite als Teil der "bildenden Kunst" iS des § 2 KSVG einzustufen. Eine Unterscheidung zwischen handwerklicher und künstlerischer Betätigung sei bei der Werbefotografie - anders als beim Kunsthandwerk - nicht vorzunehmen. Es komme allein darauf an, dass eine Fotografie zu Werbezwecken hergestellt werde.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts ( § § 2 und 25 KSVG). Nur die - hier nicht vorliegende - künstlerische Werbefotografie werde vom KSVG erfasst. Außerdem macht sie die Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör ( § 62 SGG) geltend, weil das LSG auf das Argument, die Kosten für die Aufnahmetechnik und die Assistenten seien nicht für die Bemessung der KSA heranzuziehen, nicht eingegangen und die Höhe der festgelegten KSA als unstreitig behandelt habe.

SG Reutlingen - S 14 R 2992/08 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 R 2016/09 -