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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 8.12.2010 - B 6 KA 42/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 8.12.2010 - B 6 KA 33/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 23. November 2010

Terminvorschau Nr. 65/10

lfd Nr. 1) - B 6 KA 42/09 R - ohne mündliche Verhandlung

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 8. Dezember 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal über drei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte und über drei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts zu entscheiden, wobei in einem Verfahren eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung vorgesehen ist:

A. Nach mündlicher Verhandlung

1) ohne mündliche Verhandlung 9.45 Uhr - B 6 KA 42/09 R - Dr. K. ./. KÄV Hessen

Die Klägerin, Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten, begehrt höheres Honorar für das Quartal II/2005.

Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte habe das Honorar der Klägerin nach den Vorgaben des HVV zutreffend festgesetzt. Es sei insbesondere nicht zu beanstanden, dass der Punktwert für Leistungen innerhalb der Regelleistungsvolumina quotiert worden sei. Ein weiter gehender Anspruch auf höheres Honorar unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Vergütung komme nicht in Betracht.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei verletzt, weil ihre Fachgruppe gegenüber anderen Facharztgruppen bei der Honorarverteilung seit Jahren unverhältnismäßig benachteiligt werde. Die Rechtsprechung des BSG zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV bei einem Punktwertabfall von mehr als 15% sei dahin fortzuentwickeln, dass eine solche Pflicht auch bei einer entsprechenden Differenz bei den Nettohonoraren bestehe.

SG Marburg - S 12 KA 546/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 55/08 -

2) 11.45 Uhr - B 6 KA 45/09 R - Dr. H. ./. KÄV Baden-Württemberg

Streitig ist die Rückforderung von Leistungen, die zur Förderung der Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin gewährt wurden.

Der Kläger verfügt seit 1997 über eine abgeschlossene Weiterbildung zum Internisten und ist seit dem 1.8.2001 als hausärztlicher Internist zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die beklagte KÄV fordert von ihm Zahlung von 12.271 Euro. Dem liegt folgender Vorgang zu Grunde:

Die Rechtsvorgängerin der Beklagten, die frühere KÄV Südbaden, gewährte dem Allgemeinarzt Dr. G Leistungen zur Förderung der Weiterbildung des Klägers zum Arzt für Allgemeinmedizin in der Zeit von Februar bis August 2001. Neben Dr. G gab auch der Kläger eine Verpflichtungserklärung des Inhalts ab, die Fördermittel im Falle nicht abgeschlossener Ausbildung zurückzuzahlen.

Der Kläger übernahm zum 1.8.2001, wie von ihm angestrebt, als hausärztlicher Internist einen frei werdenden Vertragsarztsitz und verlegte diesen zur Praxis des Dr. G, mit dem er eine hausärztliche Gemeinschaftspraxis bildete. Daraufhin erließ die KÄV Südbaden gegenüber Dr. G zwei Bescheide vom August 2001: Sie hob die Bewilligung der Förderung des Klägers auf und forderte die Rückzahlung der geleisteten Mittel; die Förderung sei von Anfang an rechtswidrig gewesen, weil der Kläger bereits über eine abgeschlossene Weiterbildung (zum Internisten) verfügt habe. Das von Dr. G gegen diese Bescheide eingeleitete Klageverfahren endete 2005 vor dem SG mit einem Vergleich, in dem sich Dr. G verpflichtete, die für August 2001 gezahlten Beträge zurückzuerstatten, und die Beklagte im Übrigen auf Rückzahlung verzichtete.

Nach einem Erörterungstermin in dem Verfahren des Dr. G erließ die Beklagte im November 2004 auch gegenüber dem Kläger einen Rückforderungsbescheid, den sie damit begründete, dieser habe sich neben Dr. G zur Rückzahlung für den Fall des Abbruchs der Weiterbildung verpflichtet; die Weiterbildung aus dem Programm zur Förderung der Allgemeinmedizin hätte auch von vornherein nicht erfolgen dürfen, da er schon zum Arzt für Innere Medizin weitergebildet gewesen sei.

Das SG hat den Rückforderungsbescheid aufgehoben; im Berufungsrechtszug war die Beklagte überwiegend erfolgreich. Das LSG hat angenommen, der Kläger habe sich schriftlich zur Rückzahlung der Förderbeträge für den Fall der Zweckverfehlung verpflichtet; deshalb dürfe die Beklagte, nach den Grundsätzen des "Verwaltungsaktes auf Unterwerfung", die Fördermittel ihm gegenüber durch Verwaltungsakt und ohne Ermessensausübung zurückfordern.

Mit seiner vom Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die fehlerhafte Anwendung dieser von der Rechtsentwicklung inzwischen überholten Grundsätze.

SG Stuttgart - S 11 KA 4718/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KA 1079/08 -


3) 12.30 Uhr - B 6 KA 33/09 R - Dr. S. ua ./. KÄV Bayerns
2 Beigeladene
Die Kläger betrieben in den streitbefangenen Quartalen I/2000 und II/2001 eine Labor-Gemeinschaftspraxis. Sie wenden sich dagegen, dass sie wegen Überschreitung der Grenze von 450 000 abgerechneten Leistungen nach dem Anhang zum Abschnitt O III des EBM-Ä keinen 24%igen Zuschlag erhielten, vielmehr eine 20%ige Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge erfolgte.

Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Honorarbescheide verpflichtet, das vertragsärztliche Honorar unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Kombination von Zuschlags- und Abschlagsregelung gehe über den dem Bewertungsausschuss eingeräumten Gestaltungsspielraum hinaus. Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten unter Änderung des Urteils des SG die Klagen in vollem Umfang abgewiesen und die Berufung der Kläger zurückgewiesen. Die gleichzeitige Anwendung der Begrenzung der Zuschlagsregelung und der Abstaffelungsregelung sei angesichts der unterschiedlichen Zielrichtungen nicht zu beanstanden.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Kläger. Sie rügen das Fehlen einer Ermächtigungsgrundlage für die Vergütungsregelungen. Es erfolge keine Mengenbegrenzung, sondern eine Verteilung zugunsten weniger kosteneffizienter kleinerer Labore. Außerdem werde steuernd auf die Wahl der ärztlichen Organisationsform eingewirkt. Die Kürzungsregelung sei betriebswirtschaftlich nicht nachvollziehbar. Schließlich liege ein Verstoß gegen das Verbot eines Eingriffs durch Einzelfallgesetz vor.

SG München - S 38 KA 1588/02
Bayerisches LSG - L 12 KA 16/05 -


4) und 5)
14.00 Uhr - B 6 KA 36/09 R - Dr. H. ./. Berufungsausschuss Nordrhein
10 Beigeladene
- B 6 KA 37/09 R - Dr. L. ./. Berufungsausschuss Nordrhein
9 Beigeladene

Die Kläger in diesen Verfahren sind jeweils Chirurgen mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie. Beide begehren, in der Stadt M. wegen Sonderbedarfs zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu werden.

In der Stadt M. wurde bereits Dr. K als Gefäßchirurg wegen Sonderbedarfs zugelassen; außerdem betreibt Dr. O aus E., ebenfalls Gefäßchirurg, in M. eine Zweigpraxis. Die Kläger machen geltend, es bestehe weiterer Sonderbedarf; die Eröffnung der Zweigpraxis dürfe ihnen nicht entgegengehalten werden. Sie hatten im Verwaltungsverfahren weder beim Zulassungs- noch beim beklagten Berufungsausschuss Erfolg.

Nach Klageabweisung durch das SG hat das LSG in beiden Verfahren den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Dessen Annahme, es gebe keinen weiteren Sonderbedarf, beruhe auf unzureichenden Ermittlungen, zudem habe er unzutreffende Rechtsmaßstäbe angelegt. Er müsse den Versorgungsbedarf neu ermitteln. Sonderbedarfszulassungen könnten auch im Umfang eines nur hälftigen Versorgungsauftrags erteilt werden. Für das Erfordernis einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis gebe es keine Rechtsgrundlage. Zugunsten der Kläger sei auch der Versorgungsbedarf zu berücksichtigen, der derzeit durch Ermächtigungen für Krankenhausärzte und durch Zweigpraxen gedeckt werde; denn gegenüber solchen Leistungserbringungen seien Sonderbedarfszulassungen vorrangig. Die von außerhalb der Stadt M. einpendelnden Patienten dürften bei der Bedarfsberechnung nicht herausgerechnet werden.

Gegen diese Urteile wendet sich die in beiden Verfahren zu 7. beigeladene KÄV. Das LSG habe zu Unrecht die klageabweisenden Urteile des SG aufgehoben.

SG Duisburg - S 19 KA 17/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 47/08 -

SG Duisburg - S 19 KA 16/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 48/08 -


B. Ohne mündliche Verhandlung

6) - B 6 KA 38/09 R - CITY BKK ./. Beschwerdeausschuss Berlin
5 Beigeladene

Im Streit steht noch ein Regress wegen der Verordnung des Arzneimittels Polyglobin im Quartal IV/2000.

Dr. K und Frau Dr. D betrieben von Mitte 2000 bis Ende 2004 gemeinschaftlich eine onkologische Schwerpunktpraxis. Diese verordnete(n) im Quartal IV/2000 bei Frau H, die bei der klagenden KK versichert war, das Arzneimittel Polyglobin. Auf Antrag der Rechtsvorgängerin der Klägerin setzte der Prüfungsausschuss gegen die Gemeinschaftspraxis einen entsprechenden Regress fest; auf den Widerspruch der Gemeinschaftspraxis hob der beklagte Beschwerdeausschuss den Regressbescheid (insoweit) mit der Begründung auf, Polyglobin sei indikationsgerecht verordnet worden.

Hiergegen hat die Klägerin Klage erhoben und zunächst schriftsätzlich die Verpflichtung des Beklagten zur Festsetzung eines Regresses "gegenüber Dr. K", in der mündlichen Verhandlung des SG dann "gegenüber Dr. K und Dr. D" beantragt. Das SG hat mit Urteil vom 1.11.2006 den Bescheid des Beklagten aufgehoben und diesen verurteilt, einen Regress gegenüber "Dr. K und Dr. D" festzusetzen. Auf die Berufungen von Dr. K und Dr. D hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klage sei unzulässig, da sich die Ansprüche gegen die (frühere) Gemeinschaftspraxis richteten, ein Regress mithin nur zu deren Lasten habe festgesetzt werden dürfen. Einen entsprechenden Verpflichtungsantrag habe die Klägerin jedoch erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem SG gestellt, während er zuvor darauf gerichtet gewesen sei, einen Regress gegenüber Dr. K festzusetzen. Entweder fehle es an einem auf die Festsetzung eines Regresses gegenüber beiden Ärzten als Einzelpersonen gerichteten Vorverfahren vor dem Beklagten oder an einer fristgerechten Klageerhebung, weil der erstmals in der mündlichen Verhandlung auf die Gemeinschaftspraxis bezogene Antrag die Klagefrist nicht wahre.

Hiergegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin, mit der sie insbesondere geltend macht, das LSG habe zu Unrecht angenommen, dass sich die Regressverpflichtung nur gegen die Gemeinschaftspraxis habe richten dürfen. Im Übrigen hätte die gebotene Auslegung ihres schriftsätzlich gestellten Antrags ergeben, dass dieser auf die Festsetzung eines Regresses gegenüber der Gemeinschaftspraxis gerichtet gewesen sei.

SG Berlin - S 79 KA 188/03 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 63/07 -