Anfang der DokumentlisteZur DokumentlisteEnde der Dokumentliste

Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 P 4/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 7.10.2010 - B 3 KR 12/09 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel 

Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474

e-mail: presse@bsg.bund.de

Internet: http://www.bundessozialgericht.de

   

 

Kassel, den 8. Oktober 2010

Terminbericht Nr. 52/10 (zur Terminvorschau Nr. 52/10)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 7. Oktober 2010 wie folgt:


1) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an die Vorinstanz zurückverwiesen.

Das LSG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Beklagte der Klägerin die Kosten für das angeschaffte Behindertendreirad zur Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung zu erstatten hat. Diese Variante des § 33 Abs 1 SGB V ist nicht erfüllt, weil es an der erforderlichen zeitlichen Komponente fehlt; es ist nicht ersichtlich, dass aus dem vorliegenden Krankheitsbild bei natürlichem Verlauf in absehbarer Zeit mit einiger Wahrscheinlichkeit ein Dauerzustand in Form einer sonst nicht mehr behebbaren konkreten Funktionseinschränkung erwachsen kann (vgl BSGE 103, 66 - RdNr 25). Nach den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden Feststellungen des LSG liegt jedoch die Tatbestandsvariante "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" vor, weil die Klägerin ausweislich des eingeholten Sachverständigengutachtens zur Verbesserung ihrer Mobilität und zur Unterstützung der ärztlich verordneten Krankengymnastik ein sich zyklisch wiederholendes Bewegungstraining benötigt, das durch andere Therapiemethoden - etwa einen Hometrainer - nicht oder nur unzureichend geboten werden kann. Bei dem fraglichen Hilfsmittel handelt sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil das Behindertendreirad speziell angefertigt und auf die Bedürfnisse der Klägerin zugeschnitten ist. Der Senat konnte jedoch nicht in der Sache selbst entscheiden, weil das LSG keine Vergleichsangebote eingeholt hat und sich somit nicht feststellen ließ, ob es ggf eine preisgünstigere Alternative gibt. Außerdem besteht Unklarheit über den Kaufpreis, weil zunächst nur eine "Dreiradachse" im Wert von 1.299 € in Rede stand, später aber eine Komplettrad zum Preis von 2.300 € angeschafft worden ist. Im Übrigen wird das LSG auch noch zu ermitteln haben, ob und ggf in welcher Höhe ein Abzug für ein gewöhnliches Damenfahrrad zu erfolgen hat.

SG Marburg - S 6 KR 101/07 -
Hessisches LSG - L 8 KR 311/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 5/10 R -


2) Der Senat hat der Revision des Klägers stattgegeben, die angefochtenen Entscheidungen der Vorinstanzen geändert, die Bescheide der Beklagten aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger zur Abgabe der begehrten pflegerischen Leistungen am diabetischen Fuß berechtigt ist.

Zu Unrecht haben die Beteiligten seit Mitte 2003 darüber gestritten, ob der Kläger nach Inkrafttreten des PodG zum 1.1.2002 eine - weitere - Zulassung gemäß § 124 SGB V benötigt. Der Kläger verfügt nämlich seit April 1983 (Verpflichtungsschein vom 20.4.1983) über eine niemals widerrufene Erlaubnis zur Behandlung aller Versicherten der Beklagten und anderer Kassen im Tätigkeitsbereich des Masseurs und medizinischen Bademeisters, wozu ausweislich der für ihn noch maßgeblichen Ausbildungs- und Prüfungsordnung vom 7.12.1960 auch die medizinische Fußpflege gehört. Hieran haben weder das zum 1.1.1989 in Kraft getretene SGB V noch das PodG etwas geändert. Deshalb hat der Kläger seine Leistungserbringung im Bereich der medizinischen Fußpflege in der Vergangenheit auch zu Recht mit der Beklagten und anderen Krankenkassen abrechnen können. Der Hinweis der Beklagten, nunmehr stünden genügend Podologen als besser qualifizierte Leistungserbringer zur Verfügung, vermag die Berechtigung des Klägers zur weiteren Leistungserbringung im GKV-System nicht zu beeinträchtigen. Auf die von SG und insbesondere LSG in den Vordergrund der jeweiligen Entscheidung gerückte Auseinandersetzung mit dem Sinn und Zweck des PodG kam es mithin gar nicht an.

SG Köln - S 23 KN 37/03 KR -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 2 KN 26/05 KR -
Bundessozialgericht - B 3 KR 12/09 R -


3) Der Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen und seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, dass ein Pflegeheimträger von der Pflegekasse die Zahlung des Pflegesatzes einer höheren Pflegeklasse verlangen kann, wenn der Hilfebedarf bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die Zuordnung des Versicherten zu einer höheren Pflegestufe rechtfertigt (BSGE 95, 102).

Zutreffend hat das LSG jedoch darauf hingewiesen, dass dabei grundsätzlich die Regularien des § 87a Abs 2 SGB XI einzuhalten sind, denn dies dient dem Schutz der Pflegebedürftigen und der notwendigen Klarheit im Verfahrensablauf. Die Zahlungsklage des Heimträgers kann deshalb nur erfolgreich sein, wenn dieser den Heimbewohner zuvor nach § 87a Abs 2 Satz 1 und 2 SGB XI unter Beachtung der dort aufgestellten Anforderungen förmlich aufgefordert hat, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. Dies gilt auch für den eher seltenen Fall, dass der Heimbewohner die Erhöhung der Pflegestufe von sich aus beantragt hat - insoweit hat die Aufforderung nur klarstellenden Charakter. Rechtsirrig und schon vom LSG beanstandet ist allerdings die Auffassung des SG, für die Ansprüche im Verhältnis zwischen Heimträger und Pflegekasse sei allein die bestandskräftige Einstufung des Versicherten maßgebend; mit seiner anderweitigen Entscheidung habe sich das BSG über die Wertentscheidung des Gesetzgebers hinweggesetzt und den Gestaltungsspielraum rechtsprechender Gewalt verlassen. Damit verkennt das SG offensichtlich das Verfassungsgebot zur Gewährung gerichtlichen Rechtsschutzes gegen Maßnahmen der öffentlichen Gewalt (Art 19 Abs 4 GG).

SG Dortmund - S 39 P 151/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 10 P 27/08 -
Bundessozialgericht - B 3 P 4/09 R -



Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Kassel, den 11. März 2011

Nachtrag zum Terminbericht Nr. 52/10

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die am 7. Oktober 2010 ohne mündliche Verhandlung getroffene Entscheidung wie folgt:


Die Revision wurde zurückgewiesen, weil die beklagte Krankenkasse nicht zur Versorgung der Klägerin mit einer elektrisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe - Scalamobil - verpflichtet ist. Der mit der Bereitstellung einer solchen Treppensteighilfe bezweckte zusätzliche Behinderungsausgleich betrifft nicht die - von der GKV allein geschuldete - medizinische Rehabilitation der Klägerin, sondern allenfalls deren soziale bzw gesellschaftliche Integration und Rehabilitation, die in den Zuständigkeitsbereich anderer Sozialleistungsträger fällt, wobei vor allem die Sozialhilfe zu nennen ist.

Im vorliegenden Fall ging es - wie bei der Ausstattung mit einem Rollstuhl - nicht um einen unmittelbaren, sondern nur um den mittelbaren Behinderungsausgleich, weil durch das Hilfsmittel nicht das Gehen selbst ermöglicht wird (wie zB bei einer Beinprothese). Ausgeglichen werden lediglich die Folgen der Funktionsbeeinträchtigung der Beine, hier in Form der Unfähigkeit, selbst und aus eigener Kraft - oder auch nur mit stützender Hilfe einer Begleitperson - eine Treppe hinauf- und herabzusteigen. Betroffen ist dabei zwar allgemein das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums in Form der Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich, insoweit ist die Klägerin mit den bereits vorhandenen Hilfsmitteln indes ausreichend versorgt. Zum einen ist das allgemeine Grundbedürfnis auf Mobilität im Nahbereich der Wohnung durch die Ausstattung der Klägerin mit zwei Rollstühlen gewährleistet, zum anderen sind die Krankenkassen nicht für solche Hilfsmittel eintrittspflichtig, die ein dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen seiner individuellen Wohnsituation benötigt.

SG Gießen - S 9 KR 25/07 -
Hessisches LSG - L 1 KR 39/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 13/09 R -