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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 6.5.2009 - B 6 A 1/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 30/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 1/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 30/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 4. Februar 2010

Terminbericht Nr. 5/10 (zur Terminvorschau Nr. 5/10)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 3. Februar 2010 auf Grund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die beklagte KÄV zu Recht verurteilt, neu über den Honoraranspruch des klagenden Vertragsarztes zu entscheiden.

Die im Honorarverteilungsvertrag der Beklagten vorgegebene Berechnung des Auffüllbetrages auf der Basis vorjähriger Fallzahlen stellt eine rechtswidrige Benachteiligung junger Praxen in ihrer Aufbauphase dar, soweit diese im Referenzzeitraum weder die durchschnittliche Fallzahl noch den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe erreicht hatten. Dies ist auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung hinzunehmen; das strukturelle Erfordernis, auch bei komplexen und vorab in ihren Auswirkungen schwer übersehbaren Regelungen eine Benachteiligung neu gegründeter Praxen zu vermeiden, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Für die Verpflichtung der KÄV, bei jeder Anknüpfung an vergangene Zeiträume unzumutbare Beeinträchtigungen im Aufbau befindlicher Praxen auszuschließen, spielt es keine entscheidende Rolle, ob Regelungen über Begrenzungen des Honorarzuwachses oder der hier umstrittene Auffüllbetrag betroffen sind. Der Auffüllbetrag stellt einen wesentlichen Anteil an der Gesamthonorarforderung der einzelnen Praxen dar, und seine Berechnung wirkt für die im Aufbau befindlichen Praxen im Vergleich mit den anderen Praxen wie eine Zuwachsbegrenzungsregelung. Zutreffend hat das LSG auch entschieden, dass diesen Anforderungen durch Regelungen im HVV selbst Rechnung zu tragen ist und die Entscheidung nicht allein dem Vorstand der Beklagten überlassen werden kann.

SG Marburg - S 12 KA 188/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 1/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 1/09 R -

2) Die Revision der beklagten KÄV ist erfolglos geblieben. Das LSG hat die Beklagte zu Recht verurteilt, über das Begehren des Klägers auf höheres Honorar für die von ihm ab dem Quartal II/2005 erbrachten Dialyseleistungen neu zu entscheiden.

Der HVV durfte die Nephrologen und die von ihnen erbrachten Dialyseleistungen nicht in Regelleistungsvolumina (RLVa) einbeziehen. Dies war unvereinbar mit den höherrangigen Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA). Dieser hatte im Rahmen seiner Kompetenz gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V bestimmt, dass RLVa zwar grundsätzlich gelten sollen, dabei aber die Nephrologen nicht einbezogen und ausdrücklich bestimmt, dass Dialyseleistungen den RLVa nicht unterliegen. Dies hielt sich im Rahmen des Gestaltungsspielraums des BewA, den dieser bei der Konkretisierung der Regelungen des § 85 Abs 4 Sätze 6 bis 8 SGB V hat. Die Nichteinbeziehung ist durch die insoweit bestehenden besonderen rechtlichen und medizinischen Rahmenbedingungen gerechtfertigt (geringere Gefahr von Leistungsmengenausweitungen als in anderen ärztlichen Bereichen, unterschiedlichste Anteile von Dialyse- und anderen internistischen Leistungen in den dialysierenden Praxen). Gegenüber dem Ergebnis der Unvereinbarkeit des HVV mit diesen Vorgaben des BewA greift der Einwand nicht durch, in dem Beschluss des BewA sei die Möglichkeit vorgesehen, im HVV bisherige vergleichbare Steuerungsinstrumente "fortzuführen". Ein solcher Fall liegt hier angesichts der weitreichenden Neugestaltung des HVV ab dem 1.4.2005 nicht vor.

SG Marburg - S 12 KA 822/06 -
Hessisches LSG - L 4 KA 69/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 31/08 R -

3) Die Revision der beklagten KÄV ist erfolgreich gewesen. Das Urteil des SG ist aufzuheben und die Klage des Insolvenzverwalters abzuweisen.

Für die streitbefangenen Quartale bestehen keine Honoraransprüche des vertragsärztlich tätigen Gemeinschuldners mehr, weil sie durch Aufrechnung der Beklagten mit ihr gegen den Gemeinschuldner zustehenden Forderungen erloschen sind. Die Aufrechnung ist wirksam, denn die Beklagte hat die Möglichkeit der Aufrechnung nicht durch eine anfechtbare Rechtshandlung im Sinne des Insolvenzrechts erlangt. Der Senat lässt offen, ob in dem - allein in Frage kommenden - Erlass des Honorarbescheides durch die Beklagte überhaupt eine anfechtbare Rechtshandlung gesehen werden kann. Jedenfalls gebietet der Rechtsgedanke des § 140 Abs 3 InsO, für den maßgeblichen Zeitpunkt des Eintritts der Wirkungen der Rechtshandlung nicht (erst) auf den Zeitpunkt der Wirksamkeit des Honorarbescheides, sondern auf den Abschluss des jeweiligen Quartals, in dem die vertragsärztlichen Leistungen erbracht worden sind, sowie die Vorlage der entsprechenden Abrechnung des Vertragsarztes abzustellen.

Für bedingte und befristete Rechtshandlungen bestimmt § 140 Abs 3 InsO, dass für den Zeitpunkt, in dem die rechtlichen Wirkungen einer Rechtshandlung eintreten, der Eintritt der Bedingung oder des Termins außer Betracht bleibt. Wird diese auf bedingte Rechtsgeschäfte iS des § 158 BGB zugeschnittene Regelung sinngemäß auf den vertragsärztlichen Honoraranspruch übertragen, ist von Bedeutung, dass der Arzt mit der Erbringung seiner vertragsärztlichen Leistungen und der Abgabe der Abrechnung alles ihm Mögliche für seinen Vergütungsanspruch gegen die KÄV getan hat. Damit ist bereits ein genereller Anspruch des Arztes auf Teilhabe an der Honorarverteilung und insofern schon dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch des Arztes entstanden. Nur die Höhe und Fälligkeit dieses Anspruchs (im Sinne eines "konkreten" Honoraranspruchs) hängen von Inhalt und Zeitpunkt des Erlasses des Honorarbescheides ab; dieser Erlass entspricht insoweit dem Eintritt einer Bedingung iS des § 140 Abs 3 InsO.

Diese rechtsgedankliche Heranziehung des § 140 Abs 3 InsO ermöglicht eine klare und von - möglicherweise interessengeleiteten - rechtlichen Gestaltungen unabhängige Zuordnung der Vergütungsforderung des Vertragsarztes in der Krise sowie in der Zeit nach Stellung des Insolvenzantrags, ebenso eine widerspruchsfreie Einordnung der Abschlagszahlungen, die der Vertragsarzt typischerweise nach den Honorarzahlungsregelungen der KÄV für jeden Monat seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erhält.

SG Berlin - S 83 KA 398/05 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 30/08 R -

4) Die Revision des Klägers zu 1. ist erfolglos geblieben. Das LSG hat die ihm gegenüber erlassenen Regressbescheide zu Recht als rechtmäßig angesehen.

Die autologen Tumorvakzine, die der Kläger bzw die Gemeinschaftspraxis, deren Mitglied er war, verordnet hatte, waren nicht verordnungsfähig. Es handelte sich um sog Rezepturarzneimittel, die keiner arzneimittelrechtlichen Zulassung bedürfen, sodass die bei der Zulassung von Fertigarzneimitteln erfolgende Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit hier nicht stattfand. Im Behandlungszeitpunkt 1998/99 lag auch noch keine Anerkennung oder Nichtanerkennung der Arzneimitteltherapie vor, in deren Rahmen die Verordnungen erfolgten (sog aktiv-spezifische Immunisierung - Impfungen mit eigenem Körperzellmaterial); das Verfahren gemäß § 135 Abs 1 SGB V war damals noch beim Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (dem Vorgänger des heutigen Gemeinsamen Bundesausschusses) anhängig; es ist erst im April 2000 abgeschlossen worden (mit ablehnender Entscheidung). Die Verordnungsfähigkeit im Behandlungszeitpunkt war daher danach zu beurteilen, wie sich die Erkenntnislage damals hinsichtlich der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Therapiemethode im Einzelnen darstellte: Maßgebend war und ist, ob diese Kriterien auf der Grundlage einer Beurteilung anhand einer ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen als erfüllt angesehen werden konnten. Das war indessen nicht der Fall. Dies hat das LSG eingehend dargelegt, ohne dass dessen Ausführungen durch Angriffe des Klägers erschüttert worden wären.

Die mangels Verordnungsfähigkeit erfolgte Regressfestsetzung ist nicht zu beanstanden. Diese war weder in formeller noch in materieller Hinsicht rechtswidrig. Gegen einen auf § 106 SGB V gestützten Verordnungsregress greifen, wie bereits im Wesentlichen durch die Senatsurteile vom 5.11.2008 geklärt ist, Beanstandungen nicht durch wie zB, dem Arzt sei kein Verschulden anzulasten, das Prüfgremien hätte Ermessen ausüben müssen, dem Arzt komme Vertrauensschutz zu oder der Regress verletze das verfassungsrechtliche Übermaßverbot.

SG Hannover - S 24 KA 682/01 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 484/03 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 37/08 R -

5) und 6)

Der Senat hat die Revisionen der klagenden KÄVB zurückgewiesen.

Zuständig für die Entscheidung über Klagen von Trägerorganisationen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gegen diesen sind die sozialgerichtlichen Spruchkörper für das Vertragsarztrecht. Solche Klagen zählen - wie die Klagen von Leistungserbringern gegen Richtlinien des G-BA und solche des G-BA gegen Aufsichtsmaßnahmen - zu den Angelegenheiten des Vertragsarztrechts iS des § 10 Abs 2 SGG. Das stellt der Senat im Anschluss an sein Urteil vom 6.5.2009 - B 6 A 1/08 R - klar. Soweit der 1. und der 3. Senat des BSG dazu teilweise abweichende Auffassungen geäußert haben, ist eine Anrufung des Großen Senats des BSG weder geboten noch möglich.

Für die Anrufung wegen Divergenz liegen die Voraussetzungen nicht vor. Die Auffassungen des 3. Senats im Urteil vom 12.8.2009 und des 1. Senats in einem Beschluss vom 18.11.2009 sind für die dort getroffenen Entscheidungen nicht tragend; für Streitigkeiten über die Aufnahme in das GKV-Hilfsmittelverzeichnis (Urteil des 3. Senats) und von Versicherten gegen den G-BA (Beschluss des 1. Senats) sind auch nach Auffassung des 6. Senats die Spruchkörper für das Vertragsarztrechts nicht zuständig. Eine Vorlage an den Großen Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung zur Fortbildung des Rechts oder Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung ist nicht geboten, weil weder in der Praxis der Instanzgerichte noch in der Wissenschaft die bisherige, langjährige Rechtsprechung des 6. Senats zur Abgrenzung der Angelegenheiten des Vertragsarztrechts iS des § 10 Abs 2 SGG von denen der Sozialversicherung iS des § 10 Abs 1 SGG in Frage gestellt worden ist.

Das LSG, das über die Klagen gemäß § 29 Abs 4 Nr 3 SGG als erstinstanzliches Gericht entschieden hat, hat diese im Ergebnis zu Recht als unzulässig angesehen. In der Begründung folgt der Senat dem LSG aber nur eingeschränkt.

Die Klägerin kann sowohl in ihrer Funktion als eine von vier Trägerorganisationen des beklagten G-BA als auch im Hinblick auf den ihr gesetzlich zugewiesenen Auftrag zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Entscheidungen des Beklagten in eigenen Rechten betroffen sein. Soweit das der Fall ist, ist sie befugt, die Rechtmäßigkeit von Entscheidungen und Richtlinien des Beklagten gerichtlich überprüfen zu lassen. Eine generelle Klagebefugnis gegen Entscheidungen des Beklagten unabhängig von einer konkreten Rechtsbeeinträchtigung steht der Klägerin allerdings nicht zu. Der Beklagte ist in seiner derzeitigen Form kein schiedsamtsähnliches Gremium mehr, das vorrangig Konflikte zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten zu lösen hat. Dem steht schon die Beteiligung der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Trägerorganisation und der erweiterte Zuständigkeitsbereich des G-BA entgegen.

Rechtlich geschützte Belange der klagenden KÄBV hat der Beklagte bei der Neufassung der Richtlinien zu § 116b Abs 4 SGB V für die Diagnose und Behandlung von onkologischen Erkrankungen, Multipler Sklerose (MS) und Tuberkulose (TBC) nicht verletzt. Allgemeine Beeinträchtigungen der wirtschaftlichen Lage der Vertragsärzte, die die Klägerin im Zuge der Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlungen nach § 116b Abs 2 SGB V befürchtet, stellen keine Beeinträchtigung von Rechten der KÄBV dar. Die Entscheidung über die Öffnung der Krankenhäuser hat der Gesetzgeber selbst getroffen ( § 116b Abs 2 SGB V), und die Neufassung der Richtlinie des Beklagten auf der Grundlage des § 116b Abs 4 SGB V nimmt der Klägerin keine Regelungsbefugnisse und auch den Vertragsärzten keine Behandlungsberechtigungen.

Der Senat lässt offen, ob der Klägerin unter dem Gesichtspunkt einer evident rechtswidrigen Kompetenzüberschreitung des Beklagten ("ultra vires") eine von einer konkreten Rechtsbeeinträchtigung unabhängige Klagebefugnis zukommen kann. Für eine solche Überschreitung des gesetzlich zugewiesenen Regelungsauftrags bestehen hier keine greifbaren Anhaltspunkte.

Soweit der Beklagte entgegen der Forderung der Klägerin die Überweisung eines Versicherten zur ambulanten Behandlung in ein Krankenhaus nicht davon abhängig gemacht hat, dass der überweisende Arzt die Überweisungsdiagnose (Krebs, MS oder TBC) für "gesichert" hält, liegt eine Kompetenzüberschreitung fern. Zu den Aufgaben eines nach § 116b Abs 2 SGB V zur ambulanten Behandlung "bestimmten" Krankenhauses gehört auch die Diagnostik ua von onkologischen Erkrankungen, MS und TBC; das schließt auch die Differentialdiagnostik in entsprechenden Verdachtsfällen ein.

Soweit der Beklagte entgegen der Forderung der Klägerin bei MS, TBC und der Mehrzahl der onkologischen Erkrankungen auf das Erfordernis einer Überweisung eines je nach Krankheitsbild fachlich zuständigen Facharztes verzichtet hat, hat er im Ausgangspunkt einem ihm ausdrücklich übertragenen Regelungsauftrag entsprochen ( § 116b Abs 4 Satz 3 SGB V). Dass die Entscheidung zum sog Facharztfilter auch anders hätte ausfallen können, führt im Hinblick auf den Gestaltungsspielraum des G-BA bei Erlass der Richtlinien nicht einmal zur Gesetzwidrigkeit der Entscheidung. Ein grundlegender Kompetenzverstoß im Sinne eines "ausbrechenden Rechtsaktes" liegt jedenfalls nicht vor.

Soweit schließlich der Beklagte bei seiner dem Verfahren 6) zu Grunde liegenden Entscheidung eine Differenzierung der einzelnen Krankheitsbilder im Bereich der Krebserkrankungen nicht vorgenommen hat, ist keine andere Beurteilung gerechtfertigt. Im Gesetz selbst sind die "onkologischen Erkrankungen" ohne Einschränkung den "seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen" zugeordnet. Wenn der Beklagte auf dieser normativen Grundlage von sich aus keine Eingrenzungen der Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlungen - etwa im Sinne einer Beschränkung auf bestimmte seltene Tumore - vornimmt, liegt darin jedenfalls kein gravierender Kompetenzverstoß, der - wie ausgeführt - gegebenenfalls der Klägerin eine Klagebefugnis eröffnen könnte.

LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 30/08 KL -
Bundessozialgericht - B 6 KA 30/09 R -

LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 50/08 KL -
Bundessozialgericht - B 6 KA 31/09 R -